Среднее специальное образование медицинского профиля

преподаватель ЛАГОДИЧ Леонтий Григорьевич, врач-хирург

Специальность 2-79 01 01 "Лечебное дело", профиль "Хирургия с основами травматологии"

Теоретические занятия (курс лекций), планы практических занятий

ТРАВМЫ ГРУДИ.

ПЛАН ТЕОРЕТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

Дата: согласно календарно-тематическому плану
Количество часов:   2

Тема:    XI-6 ТРАВМА ГРУДИ.
Тип учебного занятия:  изучение нового учебного материала
Вид учебного занятия:  лекция, беседа, рассказ
Цели обучения, развития и воспитания:      сформировать знания о закрытых травмах грудной клетки, принципах диагностики и лечения, организации ухода.
Формирование:  знаний по заданной теме. Вопросы:
- Анатомо-физиологические особенности грудной клетки. Классификация травм грудной клетки;

- Ушибы  грудной клетки. Сдавление грудной клетки. Переломы ребер. Перелом грудины. Причины, клиника, диагностика, оказание ПМП, принципы лечения, уход. Организация сестринского процесса.

- Пневмоторакс. Виды, причины, механизм возникновения, клиника, диагностика, ПМП на догоспитальном этапе, принципы лечения.
- Ранения сердца. Гемоторакс, гемоперикард.
Развитие:  сознания, мышления, памяти, речи, эмоций, воли, внимания, способностей, креативности.
Воспитание: чувств и качеств личности (миовоззренческих, нарвственных, эстетических, трудовых).
В результате усвоения учебного материала учащиеся должны: знать клинические симптомы, принципы диагностики и лечения закрытых травм грудной клетки, уход за пациентом.
Материально-технического обеспечение учебного занятия: опрезентация, таблицы № 147, 168, 169, тесты, ситуационные задачи
Междисциплинарные и внутри дисциплинарные связи: анатомия, физиология внешнего дыхания, фармакология.
Актуализировать следующие понятия и определения: 
ХОД ЗАНЯТИЯ
1. Организационно-воспитательный момент:  проверка явки на занятия, внешний вид, средства защиты, одежда, ознакомление с планом проведения занятия - 5 минут.
2. Опрос учащихся - 10 минут
3. Ознакомление с темой, вопросами, постановка учебных целей и задач - 5 минут:
4. Изложение нового материала (беседа) - 50 минут
5. Закрепление материала - 5 минут:  
6. Рефлексия - 10 минут.      
7. Задание на дом - 5 минут.                 Итого: 90 минут.

Задание на дом:  [2] стр. 79-87;  [6]  стр.574-58; 

ЛИТЕРАТУРА:

ОСНОВНАЯ

  1. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Общая хирургия.- Минск: Выш.шк.,2003 г.
  2. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Частная хирургия.- Минск: Выш.шк.,2004 г.
  3. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Сестринское дело в хирургии.- Минск: Выш.шк.,2007 г.
  4. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Хирургия в тестах и задачах. Практикум.- Минск: Выш.шк., 2007 г.
  5. Яромич И.В. Сестринское дело.- Минск: Выш. шк., 2003 г.
  6. Грицук И.Р. Хирургия.- Минск: ООО «Новое знание», 2004 г.

 ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ

  1. Дмитриева З.В., Кошелев А.А., Теплова А.И. Хирургия с основами реаниматологии.- Санкт- Петербург: Паритет, 2001 г.
  2. Морозова А.Д., Конова Т.А. Хирургия. – Ростов-на-Дону: Феникс,2005 г.
  3. Петров С.В. Общая хирургия.- Санкт-Петербург: Лань, 2002 г.
  4. Шотт А.В. Курс лекций по частной хирургии.- Минск: Асар,2004 г.
  5. Частная хирургия. Под ред. Ю. Л. Шевченко.- Санкт- Петербург: Спец. лит., 2002 г.
  6. Общая хирургия. Под ред. Г.П. Рычагова.- Минск: Интерпрес- сервис, 2002 г.

 


XI-6 ТРАВМА ГРУДИ.




Анатомо-физиологический очерк. Грудь (thorax, pectus) - верхняя часть туловища, ограниченная верхней и нижней апертурами (отверстиями) грудной клетки. Костный каркас груди состоит из грудного отдела позвоночника, прикрепленных к нему ребер и грудины. Этот каркас называют грудной клеткой, а вместе с мягкими тканями — грудной стенкой. Вверху грудная стенка переходит в шею с ее анатомическими образованиями, снизу грудь отделяет от брюшной полости диафрагма.

Пространство, ограниченное грудной стенкой, шеей и диафрагмой, называют грудной полостью. В ней расположены средостение с проходящими в нем кровеносными сосудами и нервами, пищеводом и трахеей, перикард с находящимся в нем сердцем и два плевральных мешка с легкими. На грудной клетке прикрепляются мышцы пояса верхних конечностей и спины, дыхательные и грудные мышцы. В зависимости от особенностей конституции груди может быть широкой и короткой (у гиперстеников) или длинной и узкой (у астеников), при широкой груди подгрудинный угол, образуемый реберными дугами — тупой, а при узкой — острый.    Физиология, рассказ: фиксация ребер. 

Травмы грудной клетки, механизм повреждения. Классификация.
Повреждения грудной клетки - довольно частый вид повреждений, в практике скорой и неотложно помощи занимающий от 5,7 до 10% всех травм тела человека.
Грудная клетка является вместилищем таких важных органов, как сердце и лёгкие, и играет первостепенную роль в акте дыхания. Поэтому повреждения грудной клетки могут представлять большую опасность для жизни.
 Все повреждения грудной клетки делятся на открытые и закрытые, на травмы с повреждением и без повреждения костей, с повреждением плевры и внутренних органов и без такового.


1)    Закрытые травмы. Выделяют сотрясение грудной клетки, ушиб и сдавление.

Сотрясение грудной клетки наблюдается редко, обычно в результате воздействия взрывной волны. Сотрясения грудной клетки компенсируется в значительной мере за счет ее эластичности. Иногда возникают повреждения органов грудной клетки, особенно сердца. Помощь. Больному показан постельный режим, необходимо создать полусидячее положение. Назначаются противошоковые средства, обязательно кислородная терапия. Все должно быть приготовлено к дефибрилляции сердца.

Ушиб и сдавление грудной клетки нередко сопровождаются переломами ребер, разрывами крупных сосудов грудной клетки, повреждением плевры и разрывом легких, что приводит к последующим осложнениям – гемотораксу и пневмотораксу.

2) Открытые повреждения грудной клетки подразделяются на непроникающие и проникающие, сквозные и слепые.

Непроникающие ранения относятся к числу легких или средней степени тяжести.

Неотложная помощь. Давящая асептическая повязка. Обезболивание по показаниям. Госпитализация в хирургический стационар.

Проникающие ранения. Критерием проникающего ранения является повреждение париетального листка плевры, что сопровождается поступлением воздуха в грудную клетку и возникновением пневмоторакса. Данный синдром проявляется характерным сим-птомокомплексом в виде нарушения дыхания, работы сердечнососудистой системы, центральной нервной системы и др.

К достоверным признакам проникающих ранений грудной клетки относятся: пневмоторакс, гемоторакс, подкожная эмфизема и кровохарканье.

Закрытые повреждения грудной клетки являются основным видом повреждений мирного времени. От силы, с какой нанесено повреждение, места приложения этой силы и механизма травмы (удар, сдавление грудной клетки ударная волна и т.д.) зависят тяжесть, глубина, характер повреждения и соответственно его клинические проявления (ушибы, гематомы грудной стенки, отслойка кожи и т.д.).
          
 По степени травматизации стенки грудной клетки нельзя судить о серьёзности повреждения внутренних органов. Так, неправильно считать, что обычный перелом рёбер не может быть связан с серьёзным повреждением лёгких.

Закрытые травмы грудной клетки. Ушибы грудной клетки, вывихи и переломы ключицы, переломы ребер, переломы грудины, сдавление грудной клетки.
 Наиболее частым повреждением грудной клетки являются ушибы и переломы рёбер. Среди всех закрытых травм грудной клетки они составляют от 40 до 80%.
Нельзя недооценивать значимость ушибов грудной клетки. Страдания пациента при этом не меньшие, а может даже большие, чем при переломе. Длительность болевого синдрома, весьма выраженного (неврит межреберного нерва!), может составлять 4 и более недели, а по интенсивности и продолжительности равна перелому ребер.
 У детей и подростков повреждения грудной клетки в виде переломов встречаются очень редко, но с возрастом, когда грудная клетка делается более ригидной, частота этих повреждений увеличивается. Редкость переломов рёбер у детей объясняется эластичностью и гибкостью у них грудной клетки. Однако это одновременно увеличивает возможность повреждения висцеральных (внутренних) органов.
 По механизму травмы переломы рёбер можно разделить на прямые, непрямые и отрывные.
При прямом переломе ребро ломается там, где непосредственно приложена травматизирующая сила, повреждающая также и мягкие ткани грудной клетки. При отдавливании переломанного ребра внутрь происходит угловое смещение отломков. Если внешняя сила воздействует на ребро ближе к позвоночнику, то она вызывает перелом по типу сдвига: центральный отломок остаётся на месте, а периферический - подвижный и длинный - смещается кнутри.
Двойной перелом одного ребра происходит по типу сочетанного перелома (одновременное воздействие прямого и непрямого воздействия).
Множественный перелом рёбер обычно сопровождается значительным смещением отломков, особенно при двойных переломах. Отрывные переломы рёбер (с IX и ниже) характеризуются большим смещением отломка, оторванного от ребра.
 При переломе рёбер их отломки могут повредить плевру и лёгкое, а также межрёберные сосуды, что сопровождается кровотечением в полость плевры (пневмоторакс). Кроме того, возможны кровоизлияния в лёгкие (чаще в нижние доли) от мелких поверхностных до весьма обширных, занимающих целую долю. Не исключены также разрывы легочной ткани различных размеров с повреждением сосудов и бронхов.
 Перелом рёбер всегда отягощает и без того тяжёлое общее состояние больного вследствие развития гипоксии (недостатка кислорода) и гиперкапнии (избытка углекислоты).
Симптомы переломов ребер и ушибов гр.клетки. Боль на месте повреждения, усиливающаяся при дыхании, кашле, физических движениях. Из-за боли кашель становится почти невозможным, что сопособствует развитию воспаления легких (бронхопневмонии). Болезненность при сдавлении грудной клетки в передне-заднем направлении. Дыхательные движения короткие и поверхностные. Болевой синдром резко усиливается при кашле. Больной лучше себя чувствует в положении сидя, чем лёжа. Присутствует и крепитация отломков, которую непросто ощутить. Это делается при пальпации отдельного ребра или при форсированных дыхательных движениях или кашле.
Лечение. Первая помощь пострадавшим с переломами рёбер и их дальнейшее лечение направлены на купирование (устранение) болевого синдрома, облегчение внешнего дыхания и профилактику пневмонии, которая очень часто развивается при множественных переломах рёбер у пожилых людей.
 Перелом одного ребра без других повреждений органов грудной клетки не относится к разряду тяжёлых травм и лечится, как правило, амбулаторно.
 Пострадавшим с переломом 2-х и более рёбер может потребоваться стационарное лечение. У таких больных в течение 1-2 недель, а иногда и дольше наблюдаются боли при дыхательных экскурсиях грудной клетки: боли можно уменьшить, рекомендовав больному полусидячее положение положение в постели, применив тугое бинтование грудной клетки или же наложение лейкопластырной повязки (в момент выдоха). Можно обернуть грудную клетку широким полотенцем или куском полотна. При этом необходимо помнить, что грудная клетка имеет форму конуса и поэтому без дополнительной фиксации повязки быстро смещаются. Лучше всего фиксировать повязки сверху небольшими лямками. Следует категорически предостеречь от против наложения давящих повязок пожилым людям. 
Очень хорошо снижают болевой синдром новокаиновые блокады в место перелома 0,5% раствором новокаина в количестве 10-20 мл. Схема анестезии см. рис. слева. У пожилых людей вместо новокаина лучше вводить 1% раствор лидокаина как менее токсичный препарат (до 20 мл). Иногда приходится назначать болеутоляющие средства. Полное выздоровление происходит при этом через 4-6 недель.
 Реже встречаются другие повреждения грудной клетки: ушибы, сотрясения и сдавления. При ударе по грудной клетке тупым предметом возможны её ушиб и сотрясение; другим повреждением является сдавление грудной клетки тупыми, но твёрдыми предметами. Механизм этих повреждений разный, но клиническая картина и патогенез сходные. Они могут быть вызваны падением, прижатием тела каким-либо твёрдым предметом, обвалами сыпучих и твёрдых пород, а также сильным сотрясением воздуха.
 При сотрясениях в тканях организма не находят каких-либо анатомических изменений, однако при этом развивается чрезвычайно тяжёлая картина шока. Дыхательные движения крайне неравномерны и болезненны. Облегчить это состояние можно только вдыханием кислорода под повышенным давлением и обеспечением полного покоя.
 Клиническая картина сотрясения грудной клетки характеризуется следующими признаками: тяжёлым общим состоянием, цианозом, похолоданием конечностей, едва уловимым неровным пульсом, затруднённым дыханием, неровным, частым, поверхностным при достаточно ясном сознании.
Ушибы грудной клетки небольшой силы характеризуются только болезненностью и небольшой гематомой (кровоизлиянием) в месте ушиба; практически они не требуют никакого лечения.
 При сильных ушибах наступают обширные кровоизлияния в ткани и полости. Может произойти также массивный разрыв тканей и органов со смертельным исходом. Лёгкое при контузии может быть разорвано во многих местах.
Сдавления грудной клетки тела тупыми, но не твёрдыми предметами напоминают собой по своей клинической картине ушибы. При них на посиневшей коже груди, головы и шеи отмечаются точечные кровоизлияния (экхимозы), однако последние не бывают обширными и нередко напоминают петехиальную сыпь. Такие же точечные экхимозы появляются на конъюнктивах глаз, на коже ушных раковин и барабанной перепонке.
 Редким повреждением являются переломы грудины. Посмотреть видео. Переломы грудины могут полными и неполными, прямыми и непрямыми. Прямой перелом грудины может возникнуть в результате удара тяжёлым предметом в грудь, при автомобильных катастрофах, особенно при ударе груди водителя о руль, сдавления грудной клетки в передне-заднем направлении. Непрямой перелом грудины бывает обусловлен чрезмерной мышечной тягой в 2 противоположных направлениях. Подобные переломы иногда происходят при переразгибании позвоночника или, наоборот, при резком его сгибании. Переломы грудины чаще всего локализуются на границе рукоятки и тела и значительно реже на самом теле. Иногда происходит смещение тела грудины кзади, подчас один фрагмент находит на другой. Решающую роль в диагностике переломов грудины играет боковая рентгенография.
 При переломах грудины больные жалуются на боли, усиливающиеся при глубоком вдохе и кашле. Пальпация всегда болезненна. Иногда отмечаются крепитация, деформация и гематома.
 Лечение изолированных переломов грудины без смещения отломков сводится к покою и назначению анальгетиков. При смещении отломков производят репозицию на жёсткой постели в положении больного на спине с подкладыванием жёсткого валика (умеренное сгибание позвоночника) с одновременным вытяжением в глиссоновой петле в течение 2-3 недель. Во всех случаях необходимо произвести новокаином места перелома или ваго-симпатическую блокаду, назначить болеутоляющие средства.
Открытые повреждения грудной клетки в мирных условиях встречаются редко, но частота их резко возрастает в военное время. Различают повреждения грудной клетки огнестрельные и неогнестрельные, проникающие и непроникающие, с повреждением костей (рёбер, грудины, ключицы, лопатки) и без такового, по характеру раневого канала различают слепые, сквозные и касательные повреждения.
 При изолированных ранениях грудной клетки без повреждения скелета пострадавшие находятся в удовлетворительном состоянии. Первая помощь заключается в наложении им асептической или давящей (если есть кровотечение) повязки.

Клинические симптомы, инструментальные методы исследования, основные принципы лечения.
Главным методом обследования при травмах груди, как и при любых заболеваниях, является клинический метод. При опросе выясняется характер болевого синдрома, механизм травмы. Данные осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации позволяют достоверно (даже достовернее, чем при р-графии) установить наличие перелома и выявить наличие осложнений. Диагноз верифицируется и уточняется данными дополнительных (инструментальных методов исследования, ведущим является р-графия органов грудной клетки.
   


 


Объем первой медицинской помощи на догоспитальном этапе. Транспортировка. Особенности специального ухода. Осложнения и их профилактика.Первая медицинская помощь состоит в обеспечении покоя пострадавшему. Полусидячее положение пациента может оказаться наиболее приемлемым. Вводятся аналгетики для купирования болевого синдрома. Трнаспортировка санитарным транспортом полусидя или лежа. Особенностью специального ухода является задача обеспечения функции внешнего дыхания и профилактики пневмонии. Возможные осложнения при переломе ребер: повреждение отломками ребер плевры и развитие подкожной эмфиземы и даже пневмо-гемоторакса (см.рис. слева)

Особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных.
Предоперационная подготовка больного к операции на грудной клетке ведется по общим правилам. В послеоперационном периоде особое внимание уделяется всем мероприятиям по профилактике осложнений: купирование болевого синдрома, профилактика дыхательных расстройств и пневмонии.