Среднее специальное образование медицинского профиля

преподаватель ЛАГОДИЧ Леонтий Григорьевич, врач-хирург

Специальность 2-79 01 01 "Лечебное дело", профиль "Хирургия с основами травматологии"

Теоретические занятия (курс лекций), планы практических занятий

ПЕРИТОНИТ


ПЛАН ТЕОРЕТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
Дата: согласно календарно-тематическому плану
Количество часов:   2

Тема:     ПЕРИТОНИТ
Тип учебного занятия:  теоретическое занятие, урок изучение нового учебного материала
Вид учебного занятия:  лекция, рассказ, беседа, презентация табл. 162, 163, тесты, ситуационные задачи
Цели обучения, развития и воспитания:  Сформировать знания о клинике, принципах диагностики и лечения острого перитонита, уходе за пациентами.
Формирование:  знаний по заданной теме
Развитие:  сознания, мышления, памяти, речи, эмоций, воли, внимания, способностей, креативности.
Воспитание: чувств и качеств личности (мировоззренческих, нравственных, эстетических, трудовых).
В результате усвоения учебного материала учащиеся должны: знать клиническую симптоматику, принципы диагностики и  лечения перитонита, правила послеоперационного ухода за пациентами.
Материально-технического обеспечение учебного занятия: Презентация, таблицы, ситуационные задачи
Междисциплинарные и внутри дисциплинарные связи: анатомия.
Актуализировать следующие понятия и определения: перитонит
ХОД ЗАНЯТИЯ
1. Организационно-воспитательный момент:  проверка явки на занятия, внешний вид, средства защиты, одежда, ознакомление с планом проведения занятия - 5 минут.
2. Опрос учащихся - 10 минут
3. Ознакомление с темой, вопросами, постановка учебных целей и задач - 5 минут:
4. Изложение нового материала (беседа) - 50 минут
Вопросы:
- Перитонит. Классификация, причины
- Клиника, принципы диагностики и  лечения, уход.
- Организация сестринского процесса

5. Закрепление материала - 
5 минут:  
6. Рефлексия - 10 минут.      
7. Задание на дом - 5 минут.                 Итого: 90 минут.

Задание на дом:  [1] с. 146-154;  [2] с. 619-626;  

ЛИТЕРАТУРА:
        ОСНОВНАЯ

1. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Частная хирургия.- Минск: Выш.шк., 2004 г.

2. Грицук И.Р. Хирургия.- Минск: ООО «Новое знание», 2004 г. 

        ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
3. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Общая хирургия.- Минск: Выш.шк., 2007 г
4. Дмитриева З.В., Кошелев А.А., Теплова А.И. Хирургия с основами реаниматологии.- Санкт- Петербург: Паритет, 2002 г.
5. Л.И.Колб, С.И.Леонович, Е.Л.Колб  Сестринское дело в хирургии, Минск, выш.школа, 2007
6. Приказ МЗ РБ № 509 "О стандартизации обучения технике выполнения лечебных манипуляций в учреждениях, обеспечивающих получение среднего специального образования медицинского профиля. 21 июня 2006 г
7. Приказ МЗ РБ № 1030 "Об утверждении клинического протокола оказания скорой (неотложной) медицинской помощи взрослому населению" 3.09.2010 г.

Преподаватель:  Л.Г.Лагодич



ПЕРИТОНИТ

Перитонит. Классификация, причины
Нельзя говорить о перитонеальном синдроме не вспомнив анатомию и физиологию брюшины.
Брюшина (peritoneum) покрывает стенки брюшной полости и внутренние органы; общая поверхность ее около 2 м2. В целом брюшина состоит из париетальной (peritoneum parietale - на рис. красным цветом) и висцеральной (peritoneum viscerale - на рисунке - зеленым цветом). Париетальная брюшина выстилает брюшные стенки, висцеральная — внутренности (см.рис.) Оба листка, соприкасаясь друг с другом, как бы скользят один об другой. Этому способствуют мышцы брюшных стенок и положительное давление в кишечной трубке. В щели между листками содержится тонкий слой серозной жидкости, которая увлажняет поверхность брюшины, облегчая смещение внутренних органов. При переходе париетальной брюшины в висцеральную образуются брыжейки, связки и складки.
Под брюшиной почти везде залегает слой подбрюшинной клетчатки (tela subserosa), состоящей из рыхлой и жировой ткани. Толщина подбрюшинной клетчатки в различных участках брюшной полости выражена в неодинаковой степени. На передней брюшной стенке имеется значительный ее слой, но особенно хорошо клетчатка развита вокруг мочевого пузыря и ниже пупочной ямки. Это обусловлено тем, что при растяжении мочевого пузыря его верхушка и тело выходят из-за симфиза, проникая между f. transversalis и париетальной брюшиной. Подбрюшинная клетчатка малого таза и задней брюшной стенки представлена толстым слоем, а на диафрагме этот слой отсутствует. Подбрюшинная клетчатка хорошо развита в брыжейке и сальнике брюшины. Висцеральная брюшина чаще всего сращена с органами и подбрюшинная клетчатка совершенно отсутствует (печень, тонкий кишечник) или развита умеренно (желудок, толстая кишка и др.).
Брюшина формирует замкнутый мешок, поэтому часть органов оказывается лежащей снаружи брюшины и покрыта ею только с одной стороны.
Подобное положение органов называется экстраперитонеальным. Экстраперитонеальное положение занимают двенадцатиперстная кишка, за исключением ее начальной части, поджелудочная железа, почки, мочеточники, предстательная железа, влагалище, нижний отдел прямой кишки. Если орган покрыт с трех сторон, это называется мезоперитонеальным положением. К таким органам относятся печень, восходящая и нисходящая части толстой кишки, средняя часть прямой кишки, мочевой пузырь. Некоторые органы покрыты брюшиной со всех сторон, т. е. лежат интраперитонеально. Такое положение имеют желудок, тощая и подвздошная кишка, червеобразный отросток, слепая, поперечная ободочная, сигмовидная и начало прямой кишки, матка и маточные трубы, селезенка.
Топография париетальной и висцеральной брюшины хорошо видна на сагиттальном разрезе туловища. Условно единая брюшинная полость разделяется на три этажа: верхний, средний и нижний.
топография брюшины
Верхний этаж ограничен сверху диафрагмой и снизу брыжейкой поперечной ободочной кишки. В нем расположены печень, желудок, селезенка, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа.
Четырехслойная складка брюшины, свисающая впереди тонкого кишечника, называется большим сальником (omentum majus). У детей листки брюшины большого сальника хорошо выражены.
Средний этаж брюшинной полости располагается между брыжейкой поперечной ободочной кишки и входом в малый таз. В нем размещается тонкая кишка и часть толстой кишки.
Нижний этаж брюшинной полости локализуется в малом тазу, где образуются складки и углубления брюшины. Висцеральная брюшина, покрывающая сигмовидную кишку, продолжается на прямую кишку и покрывает ее верхнюю часть интраперитонеально, среднюю часть — мезоперитонеально, а затем перекидывается у женщин на задний свод влагалища и заднюю стенку матки. У мужчин брюшина с прямой кишки переходит на семенные пузырьки и заднюю стенку мочевого пузыря. Таким образом, нижняя часть прямой кишки длиной 6—8 см оказывается лежащей вне брюшинного мешка.
Брюшина обладает не одинаковой всасывающей способностью. Она высока в верхних этажах брюшной полости и наиболее низкая в области таза. Вот почему положением больного в постели в послеоперационном периоде должно быть полусидячим (положение Фоулера). При этом воспалительный эжкссудат (гной) скапливается в полости таза, что предотвращает его активное всасываение в кровь. Гной удаляется из таза с помощью дренажей, оставленных в брюшной полости на операции.

Перитонитом называют воспаление брюшины, т.е. оболочки, выстилающей брюшную полость и покрывающей внутренние органы, находящиеся в брюшной полости. В сознании больных и их родственников это слово нередко приобретает фатальный смысл. Даже в сознании профессоров медицины чувство фатализма перед перетонитом сохраняется: "В хирургии я боюсь только Бога и Перитонита!" (проф. Симонян). Вместе с тем своевременно и адекватно выполненная операция чаще всего спасет жизнь пациента.
Причины заболевания
Воспаление брюшины может происходить в результате бактериального инфицирования или воздействия агрессивных агентов неинфекционного характера: крови, жёлчи, желудочного сока, панкреатического сока, мочи.
Наиболее часто перитонит является результатом перфорации или деструкции органов брюшной полости (при аппендиците, разрыве дивертикула толстой кишки, кишечной непроходимости, остром панкреатите и др.), что приводит к попаданию в брюшную полость содержащих бактерии каловых масс или гноя. Более редкая причина проникающие ранения брюшной полости, когда инфекция заносится либо извне, либо с содержимым поврежденных полых органов. В некоторых случаях причиной перитонита становится гематогенное распространение инфекции из очагов в органах и тканях.
Классификация перитонита:
По распространенности воспалительного процесса различают отграниченный и неотграниченный перитонит.
Отграниченный перитонит - местный перитонит. Локализуется  в месте его источника (скажем, в месте расположения аппендикса) и отграничен от остальной брюшной полости сальником и воспаленными петлями кишок (наприме,аппендикулярный инфильтрат). Может образовывать абсцесс в разных отделах брюшной полости (поддиафрагмального, подпеченочного, межкишечного и др.) см.рис внизу.





Рис. слева. Местный (отграниченный) перитонит

Неотграниченный перитонит:
Диффузный перитонит распространяется на две и более анатомические области живота. Поражение всех отделов брюшины называют разлитым (общим) перитонитом.

В течении перитонита различают следующие фазы:
1. Реактивная фаза, длится 1 сутки;
2.Токсическая фаза, длится до 3-х суток от начала заболевания;
3.Терминальная фаза, длится 4-е - 5-е сутки и заканчивается смертью без медицинской помощи


Клиника, принципы диагностики и  лечения, уход.
Симптомы перитонита:

Реактивная фаза - ее клинику составляет клиника острого хирургического заболевания, явившегося причиной развития перитонита (острый аппендицит, прободная язва желудка, острый холецистит, острый панкреатит, кишечная непроходимость, травма живота с повреждением внутренних органов) - см.соответствующие лекции. Понятно, что объединить столь разнообразные клинические картины в одну общую просто невозможно.

Токсическая фаза - клиническую картину токсической фазы перитонита составляет клиника острой динамической (паралитической) кишечной непроходимости, которая по существу и развивается на данном этапе болезни вследствие интоксикации. Ведущими симптомами являются:
- боли ноющего характера по всему животу, без четкой локализации;
- тошнота, рвота кишечным содержимым;
- резко вздутый живот с отсустствием в нем перистальтики;
- задержка стула, газов;
- напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина-Блюмберга по всему животу;
- признаки обезвоживания, электролитных нарушений и интоксикации: черты лица заострены, язык сухой, как щетка, обложен коричневым налетом, дыхание учащено (одышка), артериальное давление не стабильное, частый пульс, более 100-120 ударов слабого наполнения и напряжения

Терминальная фаза - фаза умирания пациента. Цепочка событий здесь короткая: сепсис - ДВС-синдром - полиорганная недостаточность, непосредственная причина смерти - острая почечная недостаточность - легочно-сердечная недостаточность - смерть

Для реактивной фазы перитонита характерны
Аппендикулярные симптомы:
Раздольского - боль в правой подвздошной области при перкуссии брюшной стенки;
Ровзинга - собранными вместе пальцами  левой руки надавливают на переднюю стенку живота, соответственно месту расположения нисходящей ободочной кишки; не отнимая левой руки, пальцами правой надавливают на вышележащий участок нисходящей ободочной кишки. Симптом считается положительным, если при надавливании правой рукой возникает или усиливается боль в правой подвздошной области,
Ситковского - возникновение или усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку. Считается больше признаком спаечного процесса в области купола слепой кишки (хронический аппендицит),
Воскресенского -  (симптом «рубашки») врач левой рукой натягивает рубашку больного за нижний край. Больной делает вдох, а в это время врач кончиками пальцев делает скользящее движение сверху вниз по направлению к правой подвздошной области. При окончании скользящего движения резко усиливается болезненность. Для сравнения такое же движение повторяется слева.
Бартомье-Михельсона - болезненность при пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку,
Образцова - болезненность при пальпации в правой подвздошной области в момент поднимания больным выпрямленной правой ноги. Считается, что увеличившиеся при сокращении mm.psoas, поджимают воспаленный отросток, расположенный ретроцекально, вызывая тем самым усиление болей при пальпации
Симптомы холецистита
Ортнера - болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги (обязательно поколачивание по обеим реберным дугам для сравнения);
Кера - болезненность при пальпации на вдохе в точке проекции желчного пузыря. Считается, что на высоте вдоха возникает боль в точке желчного пузыря из-за выступания его за край реберной дуги вследствие сокращения диафрагмы при вдохе и опущения печени вниз,
Мерфи - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья, в точке желчного пузыря (точка Кера, механизм - см.симптом Кера).
Возможна иррадиация в правое плечо, ключицу (положительный френикус-симптом), иррадиация в область сердца (холецисто-коронарный синдром Боткина).
Симптомы панкреатита
Воскресенского - ослабление пульсации аорты в левом реберно-позвоночном углу. Причина симптома Воскресенского: инфильтрация забрюшинного пространства в этой области вследствие панкреатита,
Мейо-Робсона - болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночном углу (точка поджелудочной железы).


Общие симптомы запущенного перитонита (токсическая фаза) Примечание: симптомы выделенные цветом - знать наизусть!!!
- симптом Щеткина-Блюмберга - базовый симптома раздражения брюшины: резкое усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с передней брюшной стенки после надавливания. Является признаком воспалительного процесса брюшины: перитонит, перитонизм и пр.
- болезненность при пальпации живота без определенной локализации. Максимум болезненности будет определяться над очагом (местом) воспаления брюшины, при разлитом перитоните - по всей брюшной стенке.
- напряжение мышц передней брюшной стенки при пальпации с локализацией аналогично болезненности;
- нарастающее вздутие живота из-за отсутствия перистальтики, задержка стула и газов по той же причине;
- нарастающие симптомы интоксикации и водно-электролитных нарушений: сухость и обложенность языка, частый пульс, тенденция к падению артериального давления, высокая температура тела, признаки легочно-сердечной недостаточности

В крови возрастает число лейкоцитов клеток, борющихся с инфекцией, постоянно растет СОЭ до высоких цифр. При рентгенологическом исследовании брюшной полости обычно видны заполненные жидкостью, растянутые петли кишечника, а при вертикальном положении больного скопление воздуха под диафрагмой, что является специфическим диагностическим признаком перфорации полых органов.

Диагностика перитонита
В приемном отделении стационара после осмотра хирурга больному выполняют УЗИ брюшной полости, общий анализ крови (высокий лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, высокая СОЭ, обзорную рентгенограмму брюшной полости. Возможно, для подтверждения диагноза будет необходимо проведение диагностической лапароскопии или лапаротомии, а также других исследований. Если вы или близкий вам человек оказался в больнице, следует помнить, что перитонит является опасным для жизни заболеванием и отказ от медицинского вмешательства и диагностических процедур может существенно ухудшать прогноз.




СХЕМА (ПРАВИЛА) ОБСЛЕДОВАНИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ: см. предыдущую лекцию "Острый аппендицит"

КЛИНИКА АППЕНДИКУЛЯРНОГО ПЕРИТОНИТА 
в свете схемы обследования брюшной полости

I.ОПРОС - жалобы, анамнез. Жалобы на умеренные боли в правой подвздошной области постоянного характера. Заболел остро, около 8 часов тому назад. Боли начинались с эпигастральной области, постепенно локализовались в правой подвздошной области. Больной отмечает тошноту. Была однократная рвота.  В прошлом подобного состояния не отмечает.
II. ОСМОТР - язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот правильной формы, не вздут, участвует в акте дыхания.

Специальные приемы клинического обследования:
     1. Пальпация, определяется резкая болезненность в правой подвздошной области. Здесь же - положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
     2. Перкуссия, положительный симптом Раздольского (поколачивание по передней брюшной стенке вызывает резкую болезненность в правой подвздошной области). Печеночная тупость сохранена. Тупости в отлогих местах не определяется.
     3Аускультация, перистальтика сохранена
     4. Хирургический Status localis (местный статус), определяются положительные симптомы Раздольского, Ровзинга, Воскресенского, Ситковского, Образцова

 ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1. Рентгенологический метод обследования: обзорная р-скопия органов брюшной полости (с р-графией), р-скопия с контрастированием полых органов.
2. Эндоскопический метод: фиброгастродуоденоскопия с биопсией, колоноскопия, ректороманоскопия.
3. Метод УЗИ
4.Лабораторная диагностика: Общий анализ крови: нарастающий лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, увеличение СОЭ

Неотложная помощь

Больному, испытывающему резкие боли в животе, которые не купируются спазмолитическими препаратами (папаверин, баралгин), необходимо сразу же обратиться к врачу, а не ждать их спонтанного ослабления. Своевременный вызов «скорой помощи» в большинстве случаев является решающим в спасении пациента. Такому больному запрещается есть, пить, принимать аналгетики.
Лечение
Тяжесть и быстрое прогрессирование болезни требуют скорейшей постановки диагноза, госпитализации и начала лечения в первые 12 часов от начала заболевания. Лечение перитонита КОМПЛЕКСНОЕ: интенсивная предоперационная подготовка и операция. Лечебная тактика при перитоните зависит от причины его возникновения. Выполняется срединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, ликвидация очага перитонита, санация и дренирование брюшной полость. Как правило, в такой ситуации кроме хирургического вмешательства требуется массивная антибиотикотерапия, интенсивная инфузионная терапия. Вероятнее всего в послеоперационном периоде пациенту потребуется интенсивная терапия в отделении реанимации.

Организация сестринского процесса
Придать фоулеровское положение больному в постели в связи с низкой способностью к всасыванию брюшины таза. Следить: пульс, давление, мочеиспускание (суточный диурез), состояние дренажей повязок. Профилактика осложнений со стороны органов дыхания, профилактика пролежней, тромбоэмболических осложнений и др.

ПЛАН ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ № 10
ОСТРЫЙ ПЕРИТОНИТ

Тип учебного занятия:  урок закрепления знаний, совершенствования умений и навыков
Вид учебного занятия:  практическая работа по совершенствованию умений и практических навыков
Цели обучения, развития и воспитания: Сформировать знания о клинике, принципах диагностики и лечения перитонита, уходе за пациентами.
Формирование:  практических знаний по заданной теме.
Вопросы:
- Перитонит. Классификация, причины, клиника, принципы диагностики и лечения, уход. Организация сестринского процесса
Отработка манипуляций:
- практические умения
№ 41 Введение медикаментов через дренажи и микроирригаторы;
№ 56 Подготовка больного к колоноскопии;
№ 57 Подготовка больного к ректоскопии;
№ 64 Проведение премедикации к экстренной операции;
- практические знания
№ 33 Пальцевое прижатие сосудов;
Развитие:  самостоятельного мышления, воображения, памяти, внимания, речи учащихся (обогащение словарного запаса слов и профессиональных терминов)
Воспитание: чувств и качеств личности (мировоззренческих, нравственных, эстетических, трудовых).
В результате усвоения учебного материала учащиеся должны:    знать клиническую симптоматику, принципы диагностики и  лечения перитонита, правила ухода за пациентами.
Материально-технического обеспечение учебного занятия:        презентации, таблицы, инструкции по выполнению манипуляций, набор инструментов для лапаротомии.

ХОД ЗАНЯТИЯ
1. Организационно-воспитательный момент:  проверка явки на занятия, готовности к работе в стационаре хирургического профиля (внешний вид, средства защиты, одежда), ознакомление с планом проведения занятия -   5 минут.
2. Опрос учащихся -      30 минут
3. Ознакомление с темой, вопросами, постановка учебных целей и задач -      5 минут: 
4. Изложение нового материала (беседа) -           120 минут
5. Закрепление материала - 5 минут
6. Рефлексия - 10 минут.      
7. Задание на дом - 5 минут.                 Итого:  180 минут.

Задание на дом:  [1] стр. 162-165, 203-210;  [2]  стр. 645-646, 666-670;

Литература:
        ОСНОВНАЯ

1. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Общая хирургия.- Минск: Выш.шк., 2008 г.

2. Грицук И.Р. Хирургия.- Минск: ООО «Новое знание», 2004 г. 

        ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
3. Дмитриева З.В., Кошелев А.А., Теплова А.И. Хирургия с основами реаниматологии.- С- Петербург: Паритет, 2002 г.
4. Л.И.Колб, С.И.Леонович, Е.Л.Колб  Сестринское дело в хирургии, Минск, Выш.школа, 2007
5. Приказ МЗ РБ № 109 "Гигиенические требования к устройству, оборудованию и содержанию организаций здравоохранения и к проведению санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний в организациях здравоохранения.
6. Приказ МЗ РБ № 165 "О проведении дезинфекции, стерилизации учреждениями здравоохранения

Преподаватель: Л.Г.Лагодич