Среднее специальное образование медицинского профиля

преподаватель ЛАГОДИЧ Леонтий Григорьевич, врач-хирург

Специальность 2-79 01 01 "Лечебное дело", профиль "Хирургия с основами травматологии"

Теоретические занятия (курс лекций), планы практических занятий

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ



ПЛАН ТЕОРЕТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

Дата: согласно календарно-тематическому плану
Количество часов:   2

Тема:    ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Тип учебного занятия:  урок изучение нового учебного материала
Вид учебного занятия:  лекция, беседа
Цели обучения, развития и воспитания:   Сформировать знания о клинике, принципах диагностики и лечения острого панкреатита, уходе за пациентами.
Формирование:  знаний по заданной теме.
Вопросы:
- Острый панкреатит. Классификация, причины возникновения. Основные клинические симптомы;
- Клинические и инструментальные методы исследования;
- Принципы консервативного и оперативного лечения, уход. Осложнения, их профилактика.
- Принципы предоперационной подготовки. Особенности послеоперационного ведения больных. Организация сестринского процесса.
Развитие:  сознания, мышления, памяти, речи, эмоций, воли, внимания, способностей, креативности.
Воспитание: чувств и качеств личности (миовоззренческих, нарвственных, эстетических, трудовых).
В результате усвоения учебного материала учащиеся должны:       знать клинические симптомы, принципы диагностики и лечения острого  панкреатита; правила ухода за пациентами.
Материально-технического обеспечение учебного занятия: презентация, таблицы № 139, 152, тесты, ситуационные задачи
Междисциплинарные и внутри дисциплинарные связи: анатомия, физиология, фармакология.
Актуализировать следующие понятия и определения: острый живот. Панкреатит.

ХОД ЗАНЯТИЯ
1. Организационно-воспитательный момент:  проверка явки на занятия, внешний вид, средства защиты, одежда, ознакомление с планом проведения занятия - 5 минут.
2. Опрос учащихся - 10 минут
3. Ознакомление с темой, вопросами, постановка учебных целей и задач - 5 минут:
4. Изложение нового материала (беседа) - 50 минут
Вопросы: см.выше
5. Закрепление материала - 5 минут:  
6. Рефлексия - 10 минут.      
7. Задание на дом - 5 минут.                 Итого: 90 минут.

Задание на дом:  [1] с. 183-192;  [2]  стр.656-659; 

ЛИТЕРАТУРА:
        ОСНОВНАЯ

1. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Частная хирургия.- Минск: Выш.шк., 2004 г.

2. Грицук И.Р. Хирургия.- Минск: ООО «Новое знание», 2004 г.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
3. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Общая хирургия.- Минск: Выш.шк., 2007 г

4. Дмитриева З.В., Кошелев А.А., Теплова А.И. Хирургия с основами реаниматологии.- Санкт- Петербург: Паритет, 2002 г.

5. Л.И.Колб, С.И.Леонович, Е.Л.Колб  Сестринское дело в хирургии, Минск, выш.школа, 2007

6. Приказ МЗ РБ № 509 "О стандартизации обучения технике выполнения лечебных манипуляций в учреждениях, обеспечивающих получение среднего специального образования медицинского профиля. 21 июня 2006 г

7. Приказ МЗ РБ № 1030 "Об утверждении клинического протокола оказания скорой (неотложной) медицинской помощи взрослому населению. 3- сентября 2010 г.



ТЕКСТ ЛЕКЦИИ

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ



Анатомо-физиологические особенности поджелудочной железы; 
Поджелудочная железа представляет собой продолговатый, призматический по форме непарный многодольчатый орган, расположенный забрюшинно и лежащий почти поперёк задней стенки брюшной полости. Она располагается перед позвоночным столбом, позади желудка в забрюшинном пространстве и простирается от двенадцатиперстной кишки до ворот селезёнки. Длина органа колеблется от 10 до 23 см, ширина 3-9 см, толщина 2-3 см. Масса поджелудочной железы составляет в среднем 60-80 г. Максимальной массы железа достигает к 25-40 годам, к старости масса снижается до 50-60 г. В поджелудочной железе условно различают головку, тело и хвост. Головка поджелудочной железы располагается в дуге двенадцатиперстной кишки, соединяясь особенно тесно с нисходящей её частью. 

В послевоенные годы в Ростовском медицинском институте определение анатомического положения и опасности болезней поджелудочной железы давал студентам заведующий кафедрой топографической анатомии и оперативной хирургии доцент А.А. Голубев, большой знаток литературы и музыки, всегда очень умело насыщавший свои лекции впечатляющими образами. О поджелудочной железе он с вдохновением говорил: "Как нежащаяся пантера, уложила она голову в изгиб двенадцатиперстной кишки, распластала тонкое тело на аорте, убаюкивающей ее мерными движениями, а чуть изогнутый хвост беспечно отклонила в ворота селезенки - затаившийся красивый хищник, который неожиданно при болезни может нанести непоправимый вред!" Так и поджелудочная железа.

Внешнесекреторная, или экзокринная, деятельность поджелудочной железы сводится к секреции панкреатического сока, богатого ферментами и бикарбонатами, что обеспечивает расщепление пищи до частиц, способных всасываться в кишечнике.  В целом экзокринная деятельность проявляется выделением в двенадцатиперстную кишку до 1,5-2 л панкреатического сока, содержащего 15 ферментов, которые могут обеспечить переваривание всех питательных веществ, поступающих с пищей. Основные ферменты: амилаза - переваривает углеводы, липаза - переваривает жиры (с участием желчи), протеаза - переваривает белки.
Эндокринная деятельность поджелудочной железы в основном реализуется в островках Лангерханса, расположенных большей частью в её хвосте. Форма островков чаще шаровидная. У взрослого человека их поперечник составляет 120-600 мкм, количество - в среднем около 1,5 млн, суммарная масса - 1-3,5% всей массы поджелудочной железы.

Острый панкреатит. Классификация, причины, предрасполагающие факторы, клиника, методы исследования.
Различают следующие формы острого панкреатита:
- острый отек поджелудочной железы - интерстициальный панкреатит;
- геморрагический панкреатит — кровоизлияния в ткань железы; 
- панкреонекроз — железа плотная с очагами распада;
- острый холецистопанкреатит — сочетание острого холецистита и панкреатита;
- гнойный панкреатит — в поджелудочной железе очаги гнойного расплавления.
Патогенез. Основная причина острого панкреатита - обильная жирная закуска на фоне приема алкоголя. Но это лишь пусковой механизма патогенеза. Алкоголь стимулирует аппетит, а обильная закуска обеспечивает переполнение 12-перстной кишки с развитием дуоденостаза. По законам физики, повышенное давление передается на все стенки кишки равномерно, включая панкреатический проток, желчевыводящие пути. Постепенно увеличивающееся давление приводит к механическому повреждению мелких протоков поджелудочной железы и панкреатический сок поступает в ткань поджелудочной железы, осуществляя практически ее самопереваривание. Черз сутки-двое в очаги самопереваривания (некроза) присоединяется инфекция, обеспечивая их превращение из асептических в гнойно-некротические с последующим развитием перитонита.
Справедливости ради следует заметить, что далеко не каждый любитель выпить и хорошенько закусить оказывается на больничной койке с приступом панкреатита. Определенную роль играет и наследственная предрасположенность к этому заболеванию. Случается, что толчком к развитию панкреатита служит нервное перенапряжение и стресс, которые вызывают спазм сосудов, а также мышц на выходе желчных и панкреатических протоков.
Нарушение нормального оттока панкреатического сока вызывают попавшие в протоки аскариды, различные заболевания двенадцатиперстной кишки, тонкой и толстой кишок (язвенная болезнь, энтерит, колит, энтероколит, дивертикулы и др.), сопровождающиеся запором. Острый панкреатит может быть также вызван физической травмой — ударом в живот или падением на живот, неудачной операцией или диагностическими процедурами в области печени, желчного пузыря и желчных протоков. Относительно недавно возникла еще одна причина — самолечение, когда некоторые любители полечиться «на всякий случай» бесконтрольно употребляют гормональные лекарства, фуросемид, тетрациклин и многие другие препараты.
Ну а у каждого десятого больного причину обострения панкреатита выяснить не удается. 
Начало острое, внезапное с появления резкой интенсивной боли в эпигастральной области. Боли иррадиируют в поясницу, могут носить опоясывающий характер. Появляется рвота, повторная, иногда неукротимая не приносящая облегчения. Характерными являются признаки ранней интоксикации организма: выраженная тахикардия, быстрое снижение диуреза, цианоз лица, губ, бледность (мраморность) кожных покровов, липкий пот, явления эйфории, возможен интоксикационный психоз. Появляется выраженный парез кишечника, максимально приближенный к началу заболевания. С развитием ферментативного перитонита можно определить симптом Щеткина-Блюмберга. Напряжение мышц живота, как правило, не выражено. Могут быть положительными симптомы: Воскресенского - ослабление пульсации аорты в левом реберно-позвоночном углу. Причина симптома Воскресенского: инфильтрация забрюшинного пространства в этой области вследствие панкреатита,
Мейо-Робсона - болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночном углу (точка поджелудочной железы).
Инфильтрат, пальпируемый в проекции поджелудочной железы, может распространяться на другие отделы брюшной полости.

Принципы консервативного и оперативного лечения. Осложнения и их профилактика.

Лечение панкреатита у взрослых, как правило, направлено на облегчение симптомов и предотвращение дальнейшего обострения их в поджелудочной железе. Некоторые осложнения либо острого панкреатита или хронического панкреатита, могут потребовать хирургического вмешательства или переливания крови. Видеоролик


Лечение острого панкреатита


В случае острого панкреатита, выбор способа лечения основан на тяжести приступа. Если никаких осложнений нет, уход обычно фокусируется на облегчении симптомов и поддержке функции организма, так чтобы поджелудочная железа могла восстанавливаться. Видеоролик

- Большинство людей, которые испытывают приступ острого панкреатита, должны отправляться на лечение в больницу.

- Те люди, которым трудно дышать при панкреатите, переводятся на искусственный кислород.

- Назначение лекарств и жидкостей внутривенно, чтобы заменить жидкость, потерянную в результате рвоты или от неспособности пить, помогая человеку чувствовать себя лучше.

- При необходимости, назначаются лекарства против боли и тошноты.

- Антибиотики при панкреатите назначаются, если врач подозревает присутствие инфекций. 

- Никакой еды или жидкостей не следует принимать внутрь в течение нескольких дней. Такое воздержание дает кишечному тракту и поджелудочной железе шанс начать исцеление.

- Некоторым людям, возможно, потребуется назогастральная интубация. В ходе лечения панкреатита в стационаре, больному через нос вставляются тонкие, гибкие пластиковые трубки, которые идут вниз в желудок, чтобы высасывать соки желудка. Эта процедура помогает восстановить поджелудочную железу.

- Если приступ острого панкреатита длится дольше, чем несколько дней, пищевые добавки вводят через капельницу.

Оперативное лечениет острого панкреатита начинается с развитием периотонита. Перитонит, как правило, разлитой, поначалу больше ферментативный, затем присоединяется инфекция и перитонит становится разлитым бактериальным. Проводимые при этом операции:  срединная лапаротомия, ревизия и санация брюшной полости. При этом делается новокаиновая блокада поджелудочной железы, иногда рассекается ее капсула для снятия воспалительного напряжения. Брюшная полость обильно промывается антисептиком. Сальниковая сумка, под которой  располагается поджелудочная железа дренируется, к ней подводятся трубки для пропускания через них холодных растворов с целью охлаждения поджелудочной железы. Сальниковая сумка, брюшная полость (подпеченочное пространство и полость малого таза) широко дренируются.

Прогнозы оперативного лечения больше завися от Бога.

- При тотальном панкреонекрозе - как правило, смерть;

- При местном панкреонекрозе - формирование кист поджелудочной железы с последующим хирургическим лечением, т.е. инвалидность

- При поражениихвоста поджелудочной железы - тяжелый диабет, инсулинозависимый


Принципы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больного. Организация сестринского процесса.
В связи с тем, что оперативное вмешательство показано на высоте перитонита, требуется интенсивная предоперационная подготовка с целью снятия интоксикации и созданию наиболее оптимальных условий. Послеоперационный период сответствует ведению больного при перитоните 





ПЛАН ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ 

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Тип учебного занятия:  урок закрепления знаний, совершенствования умений и навыков
Вид учебного занятия:  практическая работа по совершенствованию умений и практических навыков
Цели обучения, развития и воспитания:       научить обследованию пациентов с симптомокомплексом панкреатита. Сформировать навыки обследования живота, оказания ПМП при острых хирургических заболеваниях и травмах живота, ухода в послеоперационном периоде.               
Формирование:  практических знаний по заданной теме.
Вопросы:
- Сбор анамнеза, сестринское обследование пациентов с симтоматикой острого живота (о.хирургические заболевания и травмы).
- Подготовка к экстренной операции. Послеоперационное ведение пациентов после операции по поводу панкреатита.
Отработка манипуляций:
- практические умения
№ 14 Введение медикаментов через дренажи и микроирригаторы;
№ 64 Проведение премедикации к экстренной операции;
- практические знания
№ ;
Развитие:  самостоятельного мышления, воображения, памяти, внимания, речи учащихся (обогащение словарного запаса слов и профессиональных терминов)
Воспитание: чувств и качеств личности (мировоззренческих, нравственных, эстетических, трудовых).
В результате усвоения учебного материала учащиеся должны:    уметь применять знания клинической картины для для диагностики панкреатита; уметь оказать ПМП, подготовить к экстренной операции, осуществлять послеоперационное ведение пациентов.
Материально-технического обеспечение учебного занятия:        Перевязочный материал, дренажи, микроирригаторы, бинты, пинцеты, лоток, дезинфектанты, антисептики инструкции по выполнению манипуляций.

ХОД ЗАНЯТИЯ
1. Организационно-воспитательный момент:  проверка явки на занятия, готовности к работе в стационаре хирургического профиля (внешний вид, средства защиты, одежда), ознакомление с планом проведения занятия -   5 минут.
2. Опрос учащихся -      30 минут
3. Ознакомление с темой, вопросами, постановка учебных целей и задач -      5 минут: 
4. Изложение нового материала (беседа) -           120 минут
5. Закрепление материала - 5 минут
6. Рефлексия - 10 минут.      
7. Задание на дом - 5 минут.                 Итого:  180 минут.




Задание на дом:  [1] с. 183-192;  [2]  стр.656-659; 

Литература:
        ОСНОВНАЯ

1. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Общая хирургия.- Минск: Выш.шк., 2008 г.

2. Грицук И.Р. Хирургия.- Минск: ООО «Новое знание», 2004 г. 

        ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
3. Дмитриева З.В., Кошелев А.А., Теплова А.И. Хирургия с основами реаниматологии.- С- Петербург: Паритет, 2002 г.
4. Л.И.Колб, С.И.Леонович, Е.Л.Колб  Сестринское дело в хирургии, Минск, Выш.школа, 2007
5. Приказ МЗ РБ № 109 "Гигиенические требования к устройству, оборудованию и содержанию организаций здравоохранения и к проведению санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний в организациях здравоохранения.
6. Приказ МЗ РБ № 165 "О проведении дезинфекции, стерилизации учреждениями здравоохранения

Преподаватель: Л.Г.Лагодич