Среднее специальное образование медицинского профиля

преподаватель ЛАГОДИЧ Леонтий Григорьевич, врач-хирург

Специальность 2-79 01 01 "Лечебное дело", профиль "Хирургия с основами травматологии"

Теоретические занятия (курс лекций), планы практических занятий

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ


УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

История болезни - систематизированное изложение субъективных и объективных фактов, имеющих отношение к состоянию здоровья пациента как в прошлом и настоящем, так и в будущем. Подробности по теме

Порядок написания истории болезни учащимся
2. по учебникам, настоящему сайту, Интернету или другим источникам 
изучить клинику заболевания по которому пишется история болезни;
3. Познакомиться с пациентом, заполнив паспортную часть истории болезни;
4. Произвести клиническое обследование пациента, субьективное и объективное;
5. Всю полученную информацию изложить в истории болезни;
Примечание: история болезни сдается преподавателю на итоговом занятии 
по циклу "Хирургия" для оценки

Для системного изложения выделяют следующие основные разделы истории болезни, которые необходимо наполнить содержанием (контентом) в ходе клинического обследования больного:
Паспортная часть
Фамилия И.О. 
Возраст   _____ полных лет
Профессия, место работы:
Дата поступления:
Диагноз при поступлении:

Схема клинического обследования больного:
Опрос: (собеседование с больным, субъективная часть исследования)
- жалобы: подробное описание локализации болей, их характера, интенсивности, иррадиации и пр., описания жалоб общего характера, описание жалоб на работу других органов и систем (сердечно-сосудистой системы, легких, живота (если его описания не планируется в status localis), почек, физиологических отправлений
- история заболевания (anamnesis morbi): начало болезни, ее причина по мнению пациента, развитие, проведенные обследования, лечения, его эффективность. Причины настоящей госпитализации
- история жизни (anamnesis vitae): описываются все особенности и обстоятельства жизни пациента, имеющие хоть какое-либо отношение к болезни пациента
Осмотр: (status praesens objectivus)
- общий осмотр,
- пальпация,
- перкуссия,
- аускультация,
- измерения.
Обьективный статус вскользь - по системам и органам
(status localis): концентрировано (только патология) описывается вся информация, полученная в результате объективного обследования.
Данные дополнительных методов обследования: доступные учащемуся данные лабораторных, рентгенологических, УЗИ, эндоскопических методов исследования, включая КТ МРТ и пр.
Клинический диагноз:
Обоснование диагноза: перечисляются основные клинические симптомы, подтвержденные данными объективного исследования и дополнительных методов обследования, соответствующие клинической картине заболевания
Основные направления в лечении: