Среднее специальное образование медицинского профиля

преподаватель ЛАГОДИЧ Леонтий Григорьевич, врач-хирург

Специальность 2-79 01 01 "Лечебное дело", профиль "Хирургия с основами травматологии"

Теоретические занятия (курс лекций), планы практических занятий

ИНФУЗИИ И ТРАНСФУЗИИ

o
ПЛАН УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ № 9

Дата  согласно календарно-тематическому плану
Группы: Лечебное дело

Количество часов:   2

Тема учебного занятия:     Инфузии и трансфузии

Тип учебного занятия:  урок изучения нового учебного материала
Вид учебного занятия:  лекция
Цели обучения, развития и воспитания:     Сформировать знания о группах крови, резус-факторе. Ознакомить с показаниями и противопоказаниями к гемотрансфузии. Сформировать знания о методике определения групп крови и резус-фактора, проведения проб на индивидуальную совместимость по системе АВО и Rh-фактору. Сформировать знания о подготовке пациента к переливанию крови, особенностях наблюдения за пациентом после гемотрансфузии.
Формирование:  знаний по вопросам:
1. Понятие о группах крови и резус-факторе. Показания и противопоказания к переливанию крови. 
2. Определение групповой и резус-принадлежности крови. Ошибки при определении групп крови по системе AB0 и Rh-фактору. Проведение проб на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента по AB0-системе, по резус-фактору и на биологическую совместимость. 
3. Подготовка пациента к переливанию крови, наблюдение за пациентом после переливания крови. Методы переливания крови. Механизм действия перелитых компонентов крови.
Развитие:  самостоятельного мышления, воображения, памяти, внимания, речи учащихся (обогащение словарного запаса слов и профессиональных терминов)
Воспитание: чувств и качеств личности (мировоззренческих, нравственных, эстетических, трудовых).
ПРОГРАМНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ:
В результате усвоения учебного материала учащиеся должны знать:      серологическую характеристику групп крови, методики определения группы крови и резус-фактора, проведения проб на индивидуальную совместимость по системе АВО и резус-фактору;  правила подготовки пациента к гемотрансфузии и особенности на-блюдения за ним после гемотрансфузии.       
Материально-технического обеспечение учебного занятия:           презентация, ситуационные задачи, тесты 

ХОД ЗАНЯТИЯ
1. Организационно-воспитательный момент:  проверка явки на занятия, внешний вид, средства защиты, одежда, ознакомление с планом проведения занятия - 5 минут.
2. Ознакомление с темой, вопросами (см.ниже текст лекции), постановка учебных целей и задач - 5 минут:
4. Изложение нового материала (беседа) - 50 минут
5. Закрепление материала -  8 минут:  
6. Рефлексия: контрольные вопросы по изложенному материалу, трудности в его понимании - 10 минут.  
2. Опрос учащихся по предыдущей теме - 10 минут    
7. Задание на дом - 2 минуты.                 Итого: 90 минут.

Задание на дом: [1] стр. 35-44, [2] стр. 81-95, 

Литература:

1. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Общая хирургия.- Минск: Выш.шк., 2008 г.

2. Грицук И.Р. Хирургия.- Минск: ООО «Новое знание», 2004 г. 

3. Дмитриева З.В., Кошелев А.А., Теплова А.И. Хирургия с основами реаниматологии.- Санкт- Петербург: Паритет, 2002 г.
4. Л.И.Колб, С.И.Леонович, Е.Л.Колб  Сестринское дело в хирургии, Минск, Выш.школа, 2007
5. Приказ МЗ РБ № 109 "Гигиенические требования к устройству, оборудованию и содержанию организаций здравоохранения и к проведению санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний в организациях здравоохранения.
6. Приказ МЗ РБ № 165 "О проведении дезинфекции, стерилизации учреждениями здравоохранения


Преподаватель:  Л.Г.Лагодич


ТЕКСТ ЛЕКЦИИ

Тема:     Инфузии и трансфузии
Вопросы:
1. Понятие о группах крови и резус-факторе. Показания и противопоказания к переливанию крови. 
2. Определение групповой и резус-принадлежности крови. Ошибки при определении групп крови по системе AB0 и Rh-фактору. Проведение проб на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента по AB0-системе, по резус-фактору и на биологическую совместимость. 
3. Подготовка пациента к переливанию крови, наблюдение за пациентом после переливания крови. Методы переливания крови. Механизм действия перелитых компонентов крови.

Введение
История переливания крови уходит в глубокую древность и ее можно разделить на 4 периода. Первый период — от древних времен до открытия В. Гарвеем закона кровообращения (1628 г.), второй, эмпирический, — до открытия К. Ландштейнером закона изогемагтлютинации (1901 г.), третий связан с решением двух кардинальных проблем — с открытием закона изогемагглютинации и применением стабилизатора крови (1901— 1919 гг.), четвертый период следует назвать современным, или научным, когда происходит научное осмысление взглядов на кровь и ее части, а также осуществляется поиск полноценных заменителей составных частей крови. Этот период продолжается по настоящее время. 
Первый период истории трансфузиологии. В древности были попытки использовать кровь для лечения различных заболеваний, так как по существующему в то время представлению в крови человека была заключена душа. Применяемая для лечения кровь употреблялась внутрь. Гиппократ (460—370 г. до н. э.) предлагал лечить этим методом душевные болезни. У историков древности — Плиния (Naturae Historiae), Цельсия (De re medica) имеются сообщения, что эпилептики и старики пили кровь умирающих гладиаторов для лечения и омоложения. Все это нашло отражение и в классических литературных произведениях. Одиссей у Гомера давал пить кровь теням подземного царства, чтобы вернуть им речь и сознание. В произведении Овидия «Метаморфозы» (I—II век н. э.) Медея предлагает дочерям Пелея выпустить кровь отца-старца и наполнить его сосуды кровью юношей. От итальянских историков Виллари (Villari), Сисмонди (Sisrnondi) до нас дошел необычный факт о «переливании» крови, произведенном папе Иннокентию VIII для омоложения (1492 г.). Врач взял кровь у трех мальчиков десяти лет, чтобы приготовить лекарство для папы. Этот эксперимент закончился печально: дети погибли от анемии, папа — от старости. 
Второй период истории трансфузиологии. Новый этап в истории переливания крови начинается открытием в 1628 г. Вильямом Гарвеем (W. Harvey, 1578—1657) двух кругов кровообращения. В 1654 г. Фолли из местечка Поппи в Италии отправил письмо правителю Тосканы, в котором предлагал производить переливание крови от людей с помощью серебряных или золотых канюль. Письмо осталось без ответа. Только в 1935 г. члены I Международного конгресса по переливанию крови отдали должное этой идее и прикрепили мемориальную доску на доме, где жил Фолли. Известны и многие другие, менее достоверные, факты. По литературным данным, первое переливание крови животным осуществлено англичанином Ричардом Ловером (R. Lower, 1631—1691), который в 1665 г. произвел полное замещение крови одной собаки кровью другой, а позднее от собаки к человеку. Однако ныне доказано, что подобные эксперименты проводил итальянский врач Джероламо Кардано (J. Cardano, 1501— 1576). На основании результатов эксперимента он считал, что переливание крови может быть осуществлено при остром кровотечении. Этот и последующие опыты дали толчок к целой серии экспериментов по замещению крови. Первая трансфузия крови человеку (1667 г.) связана с именами Ж.-Б. Дени (J.-B. Denis), впоследствии профессора медицины, и хирурга Эммерец (Emmerez), которые произвели переливание крови от животного (ягненка) человеку. В дальнейшем Ж.-Б. Дени произвел еще несколько подобных переливаний. Он писал: «Животные не портят своего здоровья ни излишеством в пище и питье, ни сильными страстями; над животными можно употребить насилие, чего нельзя и опасно делать с людьми; животных можно приготовить к этой операции отборной пищей и, если молоко и мясо животных составляют питательную пищу для больных и здоровых людей, почему же не употребить их кровь?» Впервые применения внутривенные вливания Кристофер Рэн (С. Wren, 1632-1723), член Лондонского Королевского общества (первой в мире академии наук), используя птичье перо (вместо инъекционной иглы) и пузыри рыб и животных (вместо шприца). (Цит. по А. П. Зильберу, 1999). Многочисленные эксперименты различного характера принесли наряду с успешными результатами целый ряд неудач. Это привело к тому, что палата депутатов Франции приняла в 1670 г. указ о запрещении экспериментов по переливанию крови. В 1675 г. Ватикан издал запретительный эдикт на переливания крови. Запрет на длительное время затормозил изучение данного вопроса. 
Третий период истории переливания крови связан с решением двух кардинальных проблем — с открытием закона изогемагглютинации и применением стабилизатора крови (1901— 1919 гг.) 
В 1819 г. англичанин Джеймс Бланделл (J. Blundell, 1790—1877) (см. фото слева) впервые в истории произвел переливание крови от человека человеку. И, несмотря на то, что это переливание имело трагичный исход, пациент погиб, но Бланделл продожал опыты вновь и вновь, несмотря на множество неудач. Особенность техники, примененной Д. Бланделлом, заключалась в том, что в специально сконструированном аппарате кровь подогревалась и тем замедлялась ее свертываемость. Кроме того, он предлагал вводить кровь медленно, наблюдая за состоянием больного. При появлении какой-либо реакции рекомендовал переливание крови от этого донора прекратить и взять кровь от другого человека.
Четвертый период истории переливания крови связан с решением двух кардинальных проблем — с открытием закона изогемагглютинации и применением стабилизатора крови (1901— 1919 гг.)
1901 – чешский ученый Карл Ландштейнер (1868 - 1943) (см.фото справа) открыл три группы крови, I – III, став по существу отцом иммуногематологии (изоиммунологии). Получил за это открытие Нобелевскую премию.
1907 – Янский, используя методы Карла Ландштейнера, открыл IV группу крови. Таким образом была установлена система групп крови АВ0, открывшая большие перспективы к безопасному переливанию крови от человека человеку.
1940 – К.Ландштейнер и К.Винер открыли новую систему групп крови, получившую название «Резус» по породе обезьянки макаки-резус, эритроциты которой содержали такой же резус фактор, как и эритроциты человека: сыворотка крови кролика, иммунизированного эритроцитами обезьяны аглютинировала эритроциты у 15% людей. Затем были открыты и другие разновидности резуса (в настоящее время их три разновидности: D; C; E;) Только к 1944 году сложилась сложилось полное представление о системе резус.
Пятый период следует назвать современным, или научным, когда происходит научное осмысление взглядов на кровь и ее части, а также осуществляется поиск полноценных заменителей составных частей крови. Этот период продолжается по настоящее время. Важнейшим практическим продуктом данного периода, полагаю (автор), следует считать повсеместный и полный отказ от переливания цельной донорской крови и полный переход на компонентную гемотерапию, которая свела до минимума все негативные моменты и риски этой ответственной операции.

1. Понятие о группах крови и резус-факторе. Показания и противопоказания к переливанию крови.
Переливание крови (здесь и далее, под «переливанием крови» понимается  «переливание компонентов крови» - прим.автора) от человека человеку стало относительно безопасной процедурой только с открытием групп крови Ландштейнером и Янским. Следует помнить, что групп крови человека великое множество. И правильным будет утверждение, что групп крови столько, сколько существует людей на земле. Т.е. кровь каждого человека строго индивидуальна. Существует множество систем групп крови. Кроме того, и в системах группы крови неоднородны, с разной иммунологической активностью. Но, для успешного переливания крови требуется учитывать только несколько основных систем групп крови. Это системы: АВ0, Резус (Rh), в последние годы все больше и больше под контроль берется система Kell.
Система групп крови АВ0: открыта К.Ландштейнером и К.Янским в течении 1901 – 1907 гг. По этой системе различают 4 группы крови в зависимости от комбинации аглютиногенов А и В на эритроцитах и аглютининов альфа и бета в сыворотке крови. Причем, по правилу К.Ландштейнера, одноименные аглютиногены и аглютинины не могут присустствовать в крови одного и того же человека.
Номенклатура групп крови по системе АВ0:

 

Цифровая номенклатура

Буквенная номенклатура

Буквенно-цифровая номенклатура

Номенклатура генотипа

Частота встречаемости для Беларуси

Частота встречаемости по рассовому признакому

I

0 (ав)

I 0

00

38,2%

Европа

II

А (в)

II А

АА, А0

37%

Европа

III

В (а)

III В

ВВ, В0

18,5%

Монголоиды

IV

АВ (о)

IV АВ

АВ

6,18

Монголоиды


Аглютиногены А и В в системе АВ0 иммунологически неоднородны. Так, известны аглютиногены А1, А2, А3, А4, А5, А6, ... Ах, А0, всего около 14. Что то подобное имеется и с аглютиногенами В. Таким образом, есть основания считать, что в системе АВ0 не 4 группы крови, а множество групп.
Система «Резус» (Rh): открыта К.Ландштейнером и К.Винером в 1940 – 1944 году. Сыворотка кролика, иммунизированного эритроцитами обезьянки макаки-резус аглютинировала эритроциты у 85% людей. Был сделан однозначный вывод: эритроциты 85% всех людей содержат на своей поверхности антиген, идентичный антигену макаки-резус. Таких людей стали считать резус-положительными (Rh+), в отличие от оставшихся 15%, которые были резус-отрицательными (Rh-). Антитела (аглютинины) в системе резус отсустствуют. Таким образов в системе резус имеется 2 группы крови, Rh+ и Rh-. Но, опять незадача! И резус-антигены оказались иммунологически неоднородными и в настоящее время их вырисовалось целых три: D; C; E; Наиболее иммунологически активным является резус-антиген D, на него и ориентируются, его и принимают в расчет, в основном, при переливании крови.


Показания и противопоказания к переливанию крови. 
Абсолютными показаниями к переливанию крови являются (трансфузия проводится даже при наличии противопоказаний):
- острая кровопотеря;
- шок;
- кровотечение;
- тяжелая анемия;
- тяжелые травматические операции.

Острую кровопотерю принято считать массивной (требующей переливания крови), если в течение 1-2 часов ориентировочно оцененная потеря крови составила не менее 30% ее первоначального объема.

+ Показаниями к переливанию крови и ее компонентов являются:
- анемии различного происхождения;
- болезни крови;
- гнойно-воспалительные заболевания;
- тяжелые интоксикации.

Главная цель переливания крови - возмещение недостающего объема крови или отдельных ее компонентов или повышение активности свертывающей системы крови при кровотечениях.
Переливание крови является серьезным вмешательством в жизнедеятельность организма больного. Если возможно эффективное лечение пациента без применения трансфузии или нет уверенности в ее пользе, от переливания крови целесообразно отказаться.

Противопоказания к переливанию крови:
- декомпенсация сердечной деятельности при пороках сердца, миокардите, миокардиосклерозе;
- септический эндокардит;
- гипертония 3 степени;
- нарушение мозгового кровообращения;
- тромбоэмболическая болезнь;
- отек легких;
- острый гломерулонефрит;
- тяжелая печеночная недостаточность;
- общий амилоидоз;
- аллергия;
- бронхиальная астма.
Важное значение при оценке противопоказаний к трансфузии имеет трансфузиологический и аллергологический анамнез. К группе опасных реципиентов относятся:
- больные, которым более 3 недель назад проводилось переливание крои сопровождались реакциями;
- женщины, имеющие в анамнезе неблагополучные роды, выкидыши;
- больные с распадающейся злокачественной опухолью, болезнями крови, длительными нагноительными процессами.

2. Определение групповой и резус-принадлежности крови. Ошибки при определении групп крови по системе AB0 и Rh-фактору. Проведение проб на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента по AB0-системе, по резус-фактору и на биологическую совместимость. 
Определение группы крови по системе АВ0 при помощи стандартных сывороток.
Определение группы крови проводят в помещении с хорошим освещением при температуре +15–+25° С. Для определения групп крови удобно использовать планшет с обозначенными гнездами. Под соответствующим обозначением группы крови на пластинку наносят по 2 капли стандартных сывороток соответствующих (I, II, III) групп,  2-х серий. Всего получается заполненными 6 лунок, которые образуют два ряда по три капли в следующем порядке слева направо: I (прозрачная), II (голубая), III (розовая) . Рядом с каждой каплей сыворотки наносят маленькую каплю исследуемой крови, соблюдая соотношение 10:1. Смешивают каплю сыворотки с каплей крови индивидуальной чистой стеклянной палочкой. После размешивания капель пластинку покачивают, затем на 1-2 мин оставляют в покое и снова периодически покачивают.
Через 3 мин в капли смеси сыворотки с эритроцитами, в которых наступила агглютинация, добавляют по одной капле изотонического раствора хлорида натрия и продолжают наблюдение при периодическом покачивании пластинки до истечения 5 мин.
Наблюдение за ходом реакции проводится в течение 5 мин. Агглютинация начинается в течение первых 10–30 с, однако наблюдение следует вести до 5 мин ввиду возможности более поздней агглютинации с эритроцитами, содержащими слабые разновидности антигенов А или В.  



Оценка результата: реакция в каждой капле может быть положительной (наличие агглютинации эритроцитов) или отрицательной (отсутствие агглютинации). Различные сочетания положительных и отрицательных результатов дают возможность судить о групповой принадлежности исследуемой крови. Вывод о группе крови делается по отсутствию агглютинации (см.таблицу вверху). Имя лунки с ОТСУТСТВИЕМ агглютинации и соответствует опрелеляемой группе крови, причем, если агглютинация отсутствует везде, то это I-я группа крови, а если она присустсвует везде – то это IV группа. В данном случае ставится реакция с IV группой гемаглютинирующей сыворотки (желтый цвет).   И, при условии что такой агглютинации не будет с сывороткой IV группы, делается вывод о IV группе исследуемой крови. См.дидактический материал
Техника определения группы крови при помощи моноклональных реагентов: (для справки)
Монолональный реагент это полученный в лабораторных условиях реактив (раствор), содержащий заведомо известные, определенные антитела анти-А, анти-В и анти-АВ. Техника определения группы крови идентична выше описанной. Оценка результатов такая же, но с противоположным знаком. Имя лунки с НАЛИЧИЕМ агглютинации и соответствует опрелеляемой группе крови, причем, если агглютинация ОТСУТСТВУЕТ везде, то это I-я группа крови, а если она присустсвует везде – то это IV группа. См.дидактический материал
Определение резус принадлежности крови: проводится с помощью стандартной универсальной сыворотки «антирезус» для всех групп крови. Видеоролик
1) капнуть на дно пробирки 2 капли сыворотки "анти­резус" и 1 каплю исследуемой крови;
2) перемешать содержимое пробирки встряхиванием и затем медленно поворачивать таким образом, чтобы со­держимое растекалось по ее стенкам;
3) добавить через 5 мин в пробирку 5-6  мл 0,9% рас­твора натрия хлорида;
4) перемешать, не взбалтывая, путем дву-, трехкрат­ного поворачивания пробирки;
5) читать результат в проходящем свете;
6) считать кровь резус-положительной (Rh+) при наличии агглютинации (видимых на глаз зерен), при отсутствии ее - резус-отрицательной (Rh-);

Ошибки при определении группы крови и резус-фактора:
I. Ошибки организационного характера:
Перепутывание пробирок с образцами крови, перепутывание гемагглютинирующих сывороток, несоблюдение соотношения капель (10:1 + 9 капель физраствора для контроля достоверности агглютинации), отказ от добавления физраствора, отказ от использование сыворотки IV группы для определения этой группы, нарушение температурного режима в помещении (холод замедляет реакции и при температуре ниже 18 град. запрещаются лабораторные исследования, плохое освещение в помещении лаборатории, не соблюдение 5-минутного режима наблюдения за агглютинацией.
II. Ошибки, связанные с биологическими свойствами крови:
Слабые антигены пациента, отсутствие аглютининов (дети 1-го года жизни), панагглютинация
III. Ошибки, связанные с недоброкачественностью реагентов - серологических стандартов (изогемагглютинирующий сывороток):
Слабые титры антигенов стандартных гемагглютинирующих сывороток (вина СПК) или падение их активности при не соблюдении режимов хранения.

Обязательные подготовительные мероприятия перед переливанием крови:
1. Определить группу и резус-принадлежность крови донора;
2. Определить группу и резус-принадлежность крови рецепиента;
3. Провести пробу на индивидуальную совместимость по системе AB0;
4. Провести пробу на индивидуальную совместимость по системе резусь;
5. Выполнить биологическую пробу

Проведение проб на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента по AB0-системе, по резус-фактору и на биологическую совместимость. 
Проба на индивидуальную совместимость по системе АВ0
проводится аналогично определению группы крови по системе АВ0, но, вместо стандартных гемаглютинирующий сыворток берется сыворотка пациента
 Видеоролик. На чашку Петри наносится 2 капли сыворотки крови больного и одна капля крови из флакона в соотношении 10:1. Смешивание, как и при определении группы крови, палочкой, затем покачивание чашки. Через 3 минуты  наблюдения, в случае аглютинации, добавляется 1 капля физраствора для исключения ложной аглютинации (панаглютинации). Наблюдение 5 минут. Отсутствие аглютинации говорит о совместимости крови больного и донора
Проба на индивидуальную совместимость по системе Резус
проводится аналогично определению группы крови по системе Резус, но, 
- вместо универсального реагента "Антирезус" берется сыворотка пациента;
- в пробируку добавляется 1 капля 33% раствора полиглюкина, чего не делают при определении Резус принадлежности т.к. полиглюкин уже входит в состав реагента "Антирезус"
Видеоролик. В пробирку вносится 2 капли сыворотки крови пациента, добавляется 1 капля 33% раствора полиглюкина и 1 капля крови из флакона. Все смешивается путем переворацивания пробирки до горизонтального положения и размазывания содержимого по стенкам пробирки. Через 5 минут добавляется 5-6 мл физраствора. Содержимое пробирки перемешивается двухкратным переворачиванием пробирки вверх дном. Чтение результатов в проходящем свете: отсустствие аглютинации соответствует резус-совместимости крови пациента и донора.
Необходимость добавления 1 капли 33% раствора полиглюкина, в отличие от определения Rh обусловлено тем, что при исследования Rh полиглюкин уже включен в состав универсального реагента "анти-резус"
Биологическая проба
Проба ставится с началом переливания крови. Она заключается в трехкратном, струйном переливании 10-15 мл крови с последующими остановками на 3 минуты и исследованием общего состояния пациента. жалобы пациента на неприятные ощущения, боли сжимающего характера в области сердца, ноющую боль в пояснице свидетельствует о несовместимом переливании, которое необходимо ОСТАНОВИТЬ!

Схема совместимости крови по системе АВ0





Пробы на индивидуальную совместимость крови реципиента и донора выполняются с сывороткой крови больного, которую получают путем центрифугирования или отстоя крови в пробирке. Сыворотка для выполнения проб на совместимость годна при хранении в холодильнике в течение 2–3 сут. Пробы на совместимость по группам крови АВ0 и на резус-совместимость проводятся последовательно и обе пробы обязательны для выполнения. Также обязательно проведение обеих проб при переливании каждой следующей дозы крови или ее компонентов.

3. Подготовка пациента к переливанию крови, наблюдение за пациентом после переливания крови. Методы переливания крови. Механизм действия перелитых компонентов крови.
При переливании цельной донорской крови, эритроцитной массы, отмытых эритроцитов врач, производящий трансфузию, независимо от проведенных ранее исследований и имеющихся записей,обязан:
1. Проверить документацию:
– сравнить запись определения группы крови реципиента по системе АВ0 (результат анализа в медицинской карте) и донора (данные этикетки на контейнере с кровью, приготовленной для переливания) и убедиться, что кровь донора совместима с кровью реципиента по группе крови системы АВ0;
– проверить запись о резус-принадлежности в медицинской карте реципиента и на этикетке контейнера с кровью и убедиться, что кровь донора и реципиента совпадают по резус-принадлежности.
2. Провести контрольные исследования (обязательные подготовительные мероприятия):
– определить групповую принадлежность крови реципиента по системе АВ0 и сверить результат с данными медицинской карты и с обозначением группы крови донора на контейнере (бутылке);
– определить групповую принадлежность эритроцитов донора и сверить результат с записью на контейнере (бутылке);
– провести пробу на групповую совместимость крови донора и реципиента по системе АВ0;
– провести индивидуальную пробу на резус-совместимость;
– провести биологическую пробу (согласно настоящей инструкции).
3. Записать в медицинскую карту:
– показания к гемотрансфузии, включая специальные требования к трансфузионной среде (например, гамма-облучение, CMV —серонегативная и т.п.);
– паспортные данные с каждой бутылки или контейнера с кровью или ее компонентами, СПК или ОПК, заготовившее кровь, ее компоненты, группу крови, резус-принадлежность, номер контейнера (бутылки) и дату заготовки крови, количество перелитой среды;
– продолжительность трансфузии (обычно 2–3 ч для эритроцитной массы и 30 мин для дозы свежезамороженной плазмы или терапевтической дозы концентрата тромбоцитов);
– дополнительные требования (например, введение медикаментов до трансфузии);
– результат контрольной проверки групповой принадлежности крови больного по системе АВ0;
– результат контрольной проверки групповой по системе АВ0 принадлежности крови донора, взятой из контейнера (бутылки);
– результат пробы на совместимость групп крови донора и реципиента по системе АВ0;
– метод и результат пробы на совместимость по резус-фактору;
– результат биологической пробы.
После переливания компонентов крови врач производит в истории болезни соответствующую запись о возникших реакциях и осложнениях или их отсутствии.
Переливание крови и ее компонентов производится с соблюдением правил асептики одноразовыми пластиковыми устройствами. Пробирку с кровью реципиента и контейнеры с остатками перелитых гемопродуктов следует хранить в течение 2 сут в холодильнике
при температуре +4–+8° С.
Подготовка пациента к переливанию крови, наблюдение за пациентом после переливания крови. Методы переливания крови.
Обязательные подготовительные мероприятия перед переливанием каждой дозы крови:
1. Определение группы крови и резус-фактора больного;
2. Определение группы крови и резус-фактора донора;
3. Постановка пробы на индивидуальную совместимость крови по системе АВ0;
4. Постановка пробы на индивидуальную совместимость крови по системе Резус;
5. Биологическая проба производится независимо от скорости введения трансфузионной среды: струйно переливают 10–15 мл крови (эритроцитной массы, ее взвеси, плазмы); затем в течение 3 мин проводится наблюдение за состоянием больного. При отсутствии клинических проявлений реакций или осложнений у реципиента(учащения пульса, дыхания, появления одышки, затрудненного дыхания, гиперемии лица и т.д.) ему повторно вводится 10–15 мл крови (эритроцитной массы, ее взвеси, плазмы) и в течение 3 мин ведется наблюдение за больным. Указанная процедура проводится 3 раза. Отсутствие реакций у больного после троекратной проверки является основанием для продолжения трансфузии. В случае развития клинических признаков реакции на переливание крови и ее компонентов поведение больного становится беспокойным, у него появляется ощущение озноба или жара, стеснение в груди, боль в пояснице, животе, голове. При этом могут наблюдаться снижение артериального давления, учащение пульса,увеличение частоты дыхания, появление бледности, а затем — цианоза лица. При возникновении любого из описываемых признаков реакции на переливание крови или ее компонентов гемотрансфузия должна быть немедленно прекращена путем наложения зажима на трубку устройства (системы) для переливания крови. Затем устройство (система) должно быть отсоединено от находящейся в вене иглы, к которой присоединяется другое устройство (система) — с солевым раствором. Игла из вены не удаляется во избежание потери необходимого в дальнейшем венозного доступа. Проведение мероприятий при реакциях на переливание крови и ее компонентов изложено в главе 9 настоящей инструкции.
Не допускается:
– вводить любые лекарства в гемотрансфузионную среду (за исключением 0,9% изотонического раствора хлорида натрия для разведения эритроцитной массы);
– переливать кровь или ее компоненты из одного контейнера (бутылки) нескольким больным, в том числе детям.
После переливания образцы с кровью больного, контейнеры(бутылки) с остатками трансфузионной среды следует хранить втечение 2 сут в холодильнике.
Реципиент после переливания крови, эритроцитной массы в течение 2 ч должен соблюдать постельный режим и находиться под наблюдением лечащего или дежурного врача. При этом каждый час ему измеряется температура тела и артериальное давление, которые фиксируются в истории болезни. Контролируются наличие мочеотделения и цвет мочи. Отсутствие мочеиспускания - грозный признак острой почечной недостаточности. Появление красной окраски мочи при сохранении прозрачности свидетельствует об остром гемолизе.
На следующий день после переливания обязательно производится клинический анализ мочи и крови.
При проведении гемотрансфузии амбулаторно больной после переливания должен находиться под наблюдением врача не менее 3 ч. Только при отсутствии реактивных проявлений, удовлетворительных показателях гемодинамики (частота пульса, артериальное давление) и нормальном мочеотделении без признаков гематурии он может быть отпущен из организации здравоохранения.
Соответствующую запись врач производит в медицинской карте после переливания крови или ее компонентов.
Методы переливания крови и ее компонентов
(выписка из Инструкции Минздрава по переливанию крови и ее компонентов)
Показания к назначению переливания любой трансфузионной среды, а также ее дозировка и выбор метода трансфузии определяются лечащим или дежурным врачом, а во время операции — хирургом или анестезиологом, непосредственно не участвующими воперации или обеспечении наркоза. Переливание крови и продуктов крови оправдано только в тех случаях, когда исчерпаны возможности других методов лечения и ожидаемый эффект от гемотрансфузии превосходит риск ее применения. При этом не может быть стандартного подхода при одной и той же патологии или синдроме.
В каждом конкретном случае решение врача о программе и методе трансфузионной терапии должно быть основано не только на клинических и лабораторных особенностях конкретной лечебной ситуации, но и на общих положениях о применении крови и ее компонентов, изложенных в настоящей инструкции.
Применяются следующие методы гемотрансфузии:
гемотрансфузия - обычное переливание крови;
прямое переливание - заключается в непосредственном переливании крови от донора реципиенту. Донор укладывается рядом с пациентом и соединяется с ним системой трубок через которую прокачивается необходимое количество крови. Имеет только историческую ценность, так как в настоящее время этот способ переливания запрещен! в связи с повышенным риском инфицирования различными заболеваниями;
непрямое переливание крови – это трансфузия реципиенту консервированной крови;
реинфузия - обратное вливание крови больного, излившейся в грудную или брюшную полость во время операции после ее сбора, фильтрации через марлевый фильтр;
обменное переливание - полное или частичное удаление крови реципиента с замещением ее донорской кровью;
плазмаферез - удаление из организма пациента плазмы крови (как элемента заготовки компонентов крови). Полученная при этом эритроцитная масса автоматически аппаратом плазмафереза возвращается донору
аутогемотрансфузия - трансфузия консервированной аутокрови (крови самого пациента или ее компонентов), ранее взятых у больного;
плазмоферез - (лечебный) изъятие из крови больного плазмы с замещением ее объема плазмо-замещающими растворами и донорской плазмой.

Техника переливания крови и ее компонентов
Наиболее распространенным методом переливания цельной крови и ее компонентов (эритроцитной массы, концентрата тромбоцитов, концентрата лейкоцитов, СЗП и других компонентов и препаратов крови) является внутривенное введение их с помощью системы одноразового пользования с фильтром, которая непосредственно подсоединяется к бутылке или полимерному контейнеру с трансфузионной средой.
В лечебной практике при показаниях используются также и другие пути введения крови и эритроцитной массы: внутриартериальный, внутриаортальный, внутрикостный.

Погрешности в технике переливания крови и ее компонентов
Воздушная эмболия возникает при неправильном заполнении системы, вследствие чего пузырьки воздуха попадают в вену больного. Поэтому категорически запрещается использование любой нагнетательной аппаратуры при переливании крови и ее компонентов. При возникновении воздушной эмболии у больных появляется затрудненное дыхание, одышка, боли и чувство давления за грудиной, цианоз лица, тахикардия. Массивная воздушная эмболия сразвитием клинической смерти требует проведения немедленных реанимационных мероприятий: непрямой массаж сердца, искусственное дыхание «рот в рот», вызов реанимационной бригады.
Профилактика этого осложнения заключается в точном соблюдении всех технических правил трансфузии, монтажа систем и аппаратуры. Необходимо тщательно заполнить трансфузионной средой все трубки и части аппаратуры, проследив за удалением воздушных пузырьков из трубок. Наблюдение за больным во время трансфузии должно быть постоянным до ее окончания.
Тромбоэмболия — попадание в вену больного различной величины сгустков, образовавшихся в переливаемой крови (эритроцитной массе) или, что бывает реже, заносимых током крови из тромбированных вен больного. Причиной тромбоэмболии может быть неправильная техника трансфузий, когда в вену попадают имеющиеся в переливаемой крови сгустки или тромбы, образовавшиеся в вене больного около кончика иглы. Образующиеся микроагрегаты, попадая в кровь, задерживаются в легочных капиллярах и, как правило, подвергаются лизису. При попадании же большого числа сгустков крови развивается клиническая картина тромбоэмболии легочной артерии: внезапная боль в грудной клетке, резкое усиление или возникновение одышки, появление кашля, иногда кровохарканья, бледность кожных покровов, цианоз, в ряде случаев убольных развивается коллапс — холодный пот, падение артериального давления, частый пульс. При этом на электрокардиограмме отмечаются признаки перегрузки правых отделов сердца и возможно смещение электрической оси вправо. Лечение этого осложнения требует применения активаторов фибринолиза — стрептазы (стрептодеказы, урокиназы), которая вводится через катетер (лучше, если есть условия для его установки в легочной артерии): при локальном воздействии на тромб — в суточной дозе 150 тыс. МЕ (по
50 тыс. МЕ 3 раза), при внутривенном введении суточная дозастрептазы составляет 500–750 тыс. МЕ. Показано непрерывное внутривенное введение гепарина (25–40 тыс. ЕД в сутки), немедленное струйное введение не менее 600 мл СЗП под контролем коагулограммы, другие лечебные мероприятия.
Профилактика тромбоэмболии легочной артерии заключается в правильной технике заготовки и переливания крови, при которых исключены попадания сгустков крови в вену больного, использовании при гемотрансфузии фильтров и микрофильтров, особенно при массивных и струйных переливаниях. При тромбозе иглы необходима повторная пункция вены другой иглой, ни в коем случае не-
льзя пытаться различными способами восстановить проходимость тромбированной иглы.
Механизм действия перелитых компонентов крови
Механизм действия эритроцитной массы - заместительная функция, восполнение потерянных при кровотечении эритроцитов;
Механизм действия свежезамороженной плазмы (СЗП) - восполнение ОЦК, стимуляция свертывающей системы. Плазма содержит практически все факторы свертывания;
Механизм действия тромбоконцентрата - восполнение и стимуляция свертывания крови;
Механизм действия криопреципитата - содержит факторы свертывания XI и XII. Применяется для лечения кровотечений при гемофилии, а так же, для их профилактики.


ПЛАН ПРАКТИЧЕСКОГО УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ № 5

Дата  согласно календарно-тематическому плану 
Группы: Лечебное дело

Количество часов:   4

Тема учебного занятия:  Инфузии и трансфузии 

Тип учебного занятия: урок закрепления знаний и совершенствования умений и навыков
Вид учебного занятия:  самостоятельная работа, опрос, коррекция знаний, тестирование
Цели обучения, развития и воспитания:    Научить подготавливать пациента к гемотрансфузии. Сформировать навыки определения групп крови, резус-фактора, проведения проб на индивидуальную совместимость по АВ0-системе, резус-фактору, проведения биологической пробы
Формирование: 
-закрепление знаний по вопросам:
1. Показания и противопоказания к гемотрансфузии. Подготовка пациента к переливанию крови. Правила переливания крови. 2. Методика определения групп крови, резус-фактора. Проведение проб на индивидуальную совместимость по АВ0-системе и резус-фактору, биологической пробы. 
3. Ошибки при определении группы крови
- совершенствование:
практических умений:
14. Определение группы крови.
15. Определение резус-фактора.
16. Проведение пробы на индивидуальную совместимость по АВО-системе.
17. Проведение пробы на индивидуальную совместимость по резус-фактору.
18. Проведение биологической пробы.
практических знаний:
44. Наложение повязок на конечности («Варежка», «Рыцарская перчатка»,  на первый палец, «Черепашья" сходящаяся и расходящаяся, восьмиобразная, спиральная).00. 
практических знаний:
Развитие:  самостоятельного мышления, воображения, памяти, внимания, речи учащихся (обогащение словарного запаса слов и профессиональных терминов)
Воспитание: чувств и качеств личности (мировоззренческих, нравственных, эстетических, трудовых).
В результате усвоения учебного материала учащиеся должны знать:  серологическую характеристику групп крови, методики определения группы крови и резус-фактора, проведения проб на индивидуальную совместимость по системе АВ0 и резус-фактору;  правила подготовки пациента к гемотрансфузии и особенности наблюдения за ним после гемотрансфузии.
Знает нормативные документы, регламентирующие донорство в РБ.
Материально-технического обеспечение учебного занятия: .лабораторное оборудование для переливания крови, ситуационные задачи, тесты, перевязочный материал.        

ХОД ЗАНЯТИЯ
1. Организационно-воспитательный момент:  проверка явки на занятия, готовности к работе в стационаре хирургического профиля (внешний вид, средства защиты, одежда), ознакомление с планом проведения занятия - 5 минут.
2. Самоподготовка и опрос физиологияучащихся - 45 минут
3. Ознакомление с темой, вопросами, постановка учебных целей и задач - 10 минут.

4. Изложение нового материала (беседа) - 60 минут

5. Закрепление материала -  45 минут: работа в учебной комнате по освоению техники манипуляций, в стационаре с хирургическими больными, в перевязочной, на посту по уходу за больными, осмотр профильных больных с преподавателем, решение ситуационных задач и тестов. 
6. Рефлексия - контрольные вопросы по изложенному материалу, трудности в его понимании - 10 минут. 
7. Задание на дом - 5 минут.                 Итого: 180 минут.

Задание на дом: [1] стр. 35-44,  [2] стр. 81-95

Литература:
1. Колб Л. И., Леонович С.И., Яромич И.В. Общая хирургия.- Минск: Выш. шк, 2003 г.
2. Грицук И.Р. Хирургия.- Минск: ООО «Новое знание», 2004 г. 
3. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Сестринское дело в хирур-гии.- Минск:  Выш. шк, 2007 г.
4. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Хирургия в тестах и задачах Практикум.- Минск:  Выш. шк, 2007 г.
5. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Сестринское дело в хирур-гии.- Минск:  Выш. шк, 2007 г.
6. Яромич И.В. Сестринское дело.- Минск: Выш. шк., 2003 г.
7. Яромич И.В. Скорая и неотложная медицинская помощь. Минск: Выш.шк., 2002 г.
8. Дмитриева З.В., Кошелев А.А., Теплова А.И. Хирургия с основами реаниматологии.- Санкт-Петербург: Паритет, 2001.
9. Инькова А.Н., Исаян А.Л., Стадников А.А. Справочник врача скорой и неотложной медицинской помощи.- Ростов на Дону: Феникс, 2001 г.
10. Кабарухин В.В. Фельдшер скорой помощи.- Ростов на Дону: Феникс, 2005.
11. Морозова А.Д., Конова Т.А. Хирургия.- Ростов на Дону: Феникс, 2005.
12. Петров С.В. Общая хирургия. Санкт-Петербург: Лань, 2002.
13. Шотт А.В. Курс лекций по частной хирургии.- Минск: Асар, 2004.
14. Частная хирургия. Под ред. Ю.Л.Шевченко.- Санкт-Петербург: Спец лит, 2002.
15. Котельников Г.П. Травматология.- Москва: АСАДЕМА, 2004.


Преподаватель:  Л.Г.Лагодич