Среднее специальное образование медицинского профиля

преподаватель ЛАГОДИЧ Леонтий Григорьевич, врач-хирург

Специальность 2-79 01 01 "Лечебное дело", профиль "Хирургия с основами травматологии"

Теоретические занятия (курс лекций), планы практических занятий

СИНДРОМ КРОВОТЕЧЕНИЯ И КРОВОПОТЕРИ


ПЛАН УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ № 7

Дата  согласно календарно-тематическому плану
Группы: Лечебное дело

Количество часов:   2

Тема учебного занятия:     Синдром кровотечения и кровопотери

Тип учебного занятия:  урок изучения нового учебного материала
Вид учебного занятия:  лекция
Цели обучения, развития и воспитания:   Сформировать знания о причинах, видах, клинической картине, диагностике и принципах лечения различных видов кровотечений; знания о правилах оказания ПМП при острой кровопотере.
Формирование:  знаний по вопросам:
1. Кровотечение, определение. Причины, вызывающие кровотечение.
2. Классификация кровотечений. Кровопотеря,  степени тяжести кровопотери. Лабораторные и инструментальные методы диагностики.
3. Общие и местные симптомы кровотечений.  Принципы оказания первой медицинской помощи при кровотечениях. Основные принципы лечения острой кровопотери. 
Развитие:  самостоятельного мышления, воображения, памяти, внимания, речи учащихся (обогащение словарного запаса слов и профессиональных терминов)
Воспитание: чувств и качеств личности (мировоззренческих, нравственных, эстетических, трудовых).
ПРОГРАМНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ:
В результате усвоения учебного материала учащиеся должны знать:        виды кровотечений, их  клинические признаки, методы диагностики, правила оказания первой медицинской помощи при кровотечениях,  правила оказания ПМП при острой кровопотере.      .
Материально-технического обеспечение учебного занятия:  презентация, ситуационные задачи, тесты          

ХОД ЗАНЯТИЯ
1. Организационно-воспитательный момент:  проверка явки на занятия, внешний вид, средства защиты, одежда, ознакомление с планом проведения занятия - 5 минут.
2. Ознакомление с темой, вопросами (см.ниже текст лекции), постановка учебных целей и задач - 5 минут:
4. Изложение нового материала (беседа) - 50 минут
5. Закрепление материала -  8 минут:  
6. Рефлексия: контрольные вопросы по изложенному материалу, трудности в его понимании - 10 минут.  
2. Опрос учащихся по предыдущей теме - 10 минут    
7. Задание на дом - 2 минуты.                 Итого: 90 минут.

Задание на дом: [1] стр. 29-31,   [2] стр. 31-36 

Литература:

1. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Общая хирургия.- Минск: Выш.шк., 2008 г.

2. Грицук И.Р. Хирургия.- Минск: ООО «Новое знание», 2004 г. 

3. Дмитриева З.В., Кошелев А.А., Теплова А.И. Хирургия с основами реаниматологии.- Санкт- Петербург: Паритет, 2002 г.
4. Л.И.Колб, С.И.Леонович, Е.Л.Колб  Сестринское дело в хирургии, Минск, Выш.школа, 2007
5. Приказ МЗ РБ № 109 "Гигиенические требования к устройству, оборудованию и содержанию организаций здравоохранения и к проведению санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний в организациях здравоохранения.
6. Приказ МЗ РБ № 165 "О проведении дезинфекции, стерилизации учреждениями здравоохранения


Преподаватель:  Л.Г.Лагодич


ТЕКСТ ЛЕКЦИИ

Тема:      Синдром кровотечения и кровопотери

Вопросы:
1. Кровотечение, определение. Причины, вызывающие кровотечение. Классификация кровотечений. Общие и местные симптомы кровотечений.
2. Кровопотеря,  степени тяжести кровопотери.  Лабораторные и инструментальные методы диагностики. 
3. Принципы оказания первой медицинской помощи при кровотечениях. Основные принципы лечения острой кровопотери. 

1. Кровотечение, определение. Причины, вызывающие кровотечение. Классификация кровотечений. Общие и местные симптомы кровотечений. 
Кровотечение - выхождение крови из кровеносного русла. Оно может быть первичным, когда возникает сразу после повреждения сосудов, и вторичным, если появляется спустя некоторое время.

Различают артериальное кровотечение, венозное, капиллярное, смешанные, паренхиматозное кровотечения.

О виде кровотечения судят по характеру вытекающей струи и цвету крови. Самое опасное артериальное.

Артериальное кровотечение - алая кровь, вытекает пульсирующей струей (Рис. слева, а).

Венозное - может бить сильной струей с шумом, но венозная струя всегда слабее артериальной, окраска крови при этом более темная, темно-вишневого цвета (Рис. слева, б).

Капиллярное - возникает при повреждении мелких сосудов кожи, подкожной клетчатки и мышц. При повреждении, струи нет, кровотечение всей поверхности раны. Цвет крови смешанный меду алым и темно-вишневым

Паренхиматозное - возникает при повреждении внутренних органов. Это кровотечение в любом случае опасно для жизни. По существу, это капиллярное кровотечение, но из внутренних органов, где богатая капиллярная сеть и кровотечение сильное. Кроме того, оно трудно диагносцируется, так как при этом отсутствуют местные симптомы кровотечения.

Кровотечение может быть наружное и внутреннее.

- При наружном кровотечении - кровь вытекает через рану кожных покровов и видимых слизистых оболочек или из полостей. Наружные кровотечения - являются осложнением ранений мягких тканей в слизистой оболочке полости рта, носовых ходов, наружных половых органов. Ранение крупных артериальных и венозных стволов, отрывы конечностей могут привести к быстрой смерти пострадавшего. Имеет значение локализации ранения. Даже поверхностные ранения лица и головы, ладонной поверхности кистей, подошвы, где имеется большое количество сосудов, сопровождаются обильным кровотечением. На интенсивность излияния крови влияет калибр сосуда, уровень АД, наличие одежды, обуви.

- При внутреннем кровотечении - кровь изливается в ткани, орган или полости, что носит название кровоизлияний. При кровоизлиянии в ткани кровь пропитывает их, образуя некоторую припухлость синего цвета, называемую кровоподтеком. Если кровь пропитывает ткань неравномерно и в следствие раздвигания их образуется ограниченная полость, которую и заполняет, ее называют гематомой.

Причины кровотечений: ранения, ожоги, травмы, лучевая болезнь, некрозы (пролежень), одним словом - все, что повреждает ткани и стенки сосудов.

Если кровью пропитываются ткани и на поверхности кожи образуется "синяк", то такое состояние называется кровоподтеком.

 Если кровь изливается из сосуда, расслаивает ткани и скапливается в образовавшейся полости, то такое образование называется гематомой.

 Если кровь изливается из сосуда и скапливается в полостях, то такое состояние называется:

гемиперитонеум -  если кровь изливается из сосуда и скапливается в брюшной полости;

гемоторакс - если кровь изливается из сосуда и скапливается в плевральной полости;

гемартроз - если кровь изливается из сосуда и скапливается в полости сустава;

Местные симптомы кровотечения

- наличие раны;

- факт истечения крови;

- цвет истекающей крови;

- характер струи;

Общие симптомы кровотечения

Значение общих симптомов при кровотечении очень высоко. Во-первых, это необходимо для диагностики внутреннего кровотечения, когда состояние больного страдает, а причина этого неясна так как местные симптомы кровотечения отсутствуют. Во-вторых, выявление общих симптомов необходимо для оценки степени тяжести (объема) кровопотери, что крайне важно для определения тактики лечения и характера терапии.

Классические общие признаки кровотечения: 

1. Необычная, бросающаяся сразу в глаза, бледность и влажность кожных покровов.

2. Тахикардия, пульс выше 90 ударов в мин.

3. Снижение артериального давления (АД) ниже 120/80. 

Безусловно, выраженность симптоматики зависит от объема кровопотери. При более подробном рассмотрении клиническую картину кровотечения можно представить следующим образом.

4. Жалобы: 

- слабость;

- головокружение, особенно при подъеме головы, "темно в глазах", "мушки" перед глазами, при перемене положения туловища

- ортостатический коллапс: обморок при перемени горизонтального положения на вертикальное;

- чувство нехватки воздуха;

- беспокойство;

- тошнота.

5. При объективном исследовании: 

- бледные кожные покровы, холодный пот, акроцианоз;

- гиподинамия;

- заторможенность и другие нарушения сознания;

- тахикардия, нитевидный пульс;

- снижение АД;

- одышка;

- снижение диуреза. 



По материалам сайта  http://neboleem.net/


2. Кровопотеря,  степени тяжести кровопотери.  Лабораторные и инструментальные методы диагностики. 

Объем и масса крови от массы человека составляет 8%. Работает 80% крови, а 16-20% - в депо. При одномоментной потери крови на 50% - наступает смерть (1-2 литра), особенно при тяжелых комбинированных поражениях (в 1 минуту - 250 мл).

Признаки кровопотери (общие): 

- жажда (губы трескаются, язык и слизистая ротовой полости сухая);

- шум в ушах; 

- круги перед глазами;

- сонливость (зевота);

- кожа бледная, холодная, холодный, липкий пот;

- снижение АД, изменение дыхания (норма 16 раз в минуту), частый пульс, брадикардия.

Процесс свертывания крови происходит за 5 - 6 минут. 

Последствия кровотечения для человека определяются 2-мя факторами: объемом кровопотери и временем кровотечения. Наиболее опасна острая кровопотеря.


По объему кровопотерю делят на 3 степени, определяющие ее тяжесть: I — до 15% ОЦК — легкая; II — от 15 до 50% тяжелая; III кровопотеря свыше 50% считается запредельной, так как при такой кровопотере, даже при немедленном ее восполнении, формируются необратимые изменения в системе гомеостаза.

Лабораторная диагностика кровопотери осуществляется по следующим показаателям: ОЦК - объем циркулирующей крови, самы достоверный показатель; гемоглобин - при острой кровопотере может не меняться в первые сутки, гематокрит - соотношение жидкой и клеточной частей крови.

Геморрагический шок - это реакция организма на травмирующий фактор (более 10 минут).

Коллапс - это сосудистая реакция (10 минут).

Геморрагический шок развивается при быстрой потери большого количества крови. Это внезапно наступающее тяжелое состояние организма в результате которого страдают все функции организма, особенно жизневажные: пульс, АД, температура, мочеотделение, вид кожи. Кровопотери до 15% на организме не отражается, от 15% до 25% - появляются признаки геморрагического шока. При шоке сознание сохранено.

Травматический шок - тяжелый процесс, развивающийся в ответ на травму и касается всех органов и систем организма, в первую очередь кровообращения. В основе возникновения шока лежит гемодинамический фактор (уменьшение объема циркулирующей крови) - в результате вытекания ее из сосудистого русла и депонирования. Наряду с этим может быть повреждение внутренних органов. В отличие от коллапса (обморок) травматический шок протекает в форме фазового процесса. 

Классическое описание стадий шока дал Н.И.Пирогов (1810-1881):

ЭРЕКТИЛЬНАЯ ФАЗА «Если сильный вопль и стоны слышаться от раненного, у которого черты лица изменились, лицо сделалось судорожно искривлённым, бледным, посиневшим и распухшим от крика, если у него пульс напряжён и скор, дыхание коротко и часто, то каково бы ни было его повреждение, нужно спешить с помощью»

ТОРПИДНАЯ ФАЗА  «С оторванной ногой или рукой лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижен. Он не кричит и не вопит, не жалуется, не принимает ни в чём участие и ничего не требует, тело холодно, лицо бледно, как у трупа, взгляд неподвижен и обращён вдаль. Пульс как нитка, едва заметен под пальцами и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый и вовсе не отвечает, или только про себя, чуть слышным шёпотом. Дыхание тоже, едва приметно. Рана и кожа почти вовсе не чувствительны, но если больной нерв, висящий из раны, будет чем – либо раздражён, то больной одним лёгким сокращением личных мускулов – обнаруживает признак чувств. Иногда это состояние проходит через несколько часов от употребления возбуждающих средств, иногда оно продолжается до самой смерти.»

Симптомы. В начальном периоде шока, особенно если перенапряжение, пострадавший может быть возбужден, эйфоричен, не сознавать тяжести своего состояния и полученных повреждений - эректильная фаза. Затем наступает - торпидная фаза: пострадавший становится заторможенным, апатичным. Сознание сохранено, кожные покровы и видимые слизистые бледные.
Описание Н.И.Пирогова
Различают степени шока:
I степень - явных нарушений геодинамики может и не быть, АД не снижено (120/80), пульс учащен.
II степень - АД снижено до 90-100 мм. рт. ст., пульс учащен, периферические вены спавшиеся.
III степень - тяжелое состояние, АД - 60/80, пульс частый до 120 ударов в мин., резкая бледность кожи, холодный липкий пот.
IV степень - состояние крайне тяжелое. Сознание становится спутанным и угасает. На фоне бледности кожных покровов появляется рисунок на коже (цианоз), АД ниже 60, пальпируется пульс только на крупных сосудах.




Классификация тяжести кровопотери, основанная как на клинических критериях (уровень сознания, признаки периферической дисциркуляции, АД, ЧСС, ЧДД, ортостатическая гипотензия, диурез), так и на основополагающих показателях картины красной крови - величин гемоглобина и гематокрита (Гостищев В.К., Евсеев М.А., 2005). Классификация различает 4 степени тяжести острой кровопотери:

I степень (легкая кровопотеря) - характерные клинические симптомы отсутствуют, возможна ортостатическая тахикардия, уровень гемоглобина выше 100 г/л, гематокрит не менее 40%. Дефицит ОЦК до 15%.

II степень (кровопотеря средней тяжести) - ортостатическая гипотензия со снижением АД более чем на 15 мм рт.ст. и ортостатическая тахикардия с увеличением ЧСС более чем на 20 в минуту, уровень гемоглобина в пределах 80-100 г/л, гематокрит в пределах 30-40%. Дефицит ОЦК 15-25%.

III степень (тяжелая кровопотеря) - признаки периферической дисциркуляции (дистальные отделы конечностей холодные на ощупь, выраженная бледность кожи и слизистых оболочек), гипотензия (АДсист 80-100 мм рт. ст.), тахикардия (ЧСС более 100 в минуту), тахипноэ (ЧДД более 25 в минуту), явления ортостатического коллапса, диурез снижен (менее 20 мл/ч), уровень гемоглобина в пределах 60-80 г/л, гематокрит в пределах 20-30%. Дефицит ОЦК 25-35%.

IV степень (кровопотеря крайней тяжести) - нарушение сознания, глубокая гипотензия (АДсист менее 80 мм рт. ст.), выраженные тахикардия (ЧСС более 120 в минуту) и тахипноэ (ЧДД более 30 в минуту), признаки периферической дисциркуляции, анурия; уровень гемоглобина ниже 60 г/л, гематокрита - 20%. Дефицит ОЦК больше 35%.

В основу классификации положены наиболее значимые клинические симптомы, отражающие реакцию организма на кровопотерю. Определение уровня гемоглобина и гематокрита представляется также весьма важным в оценке тяжести кровопотери, особенно при III и IV степени тяжести, поскольку в такой ситуации гемический компонент постгеморрагической гипоксии становится весьма существенным. Кроме того, уровень гемоглобина по-прежнему является решающим критерием для трансфузии эритроцитной массы.
Степень тяжести кровопотери примерно можно рассчитать по шоковому индексу (ШИ) Альговера:
соотношение пульса к систолическому давлению. В норме он составляет 0,5-0,6,
- при легкой кровопотере - 1,0;
- при кровопотере средней степени тяжести - 1,5;
- при тяжелой кровопотере  - 2,0.

Следует заметить, что срок от появления первых симптомов кровотечения и тем более от его действительного начала до госпитализации, составляющий, как правило, не менее суток, делает показатели гемоглобина и гематокрита вполне реальными из-за успевшей развиться гемодилюции. В случае несоответствия клинических критериев показателям гемоглобина и гематокрита оценку тяжести кровопотери следует определять по показателям, наиболее отличающимся от нормальных значений.

Предложенная классификация тяжести кровопотери представляется приемлемой и удобной для клиники ургентной хирургии как минимум по двум причинам. Во-первых, оценка кровопотери не требует проведения сложных специальных исследований. Во-вторых, определение кровопотери сразу же в приемном отделении позволяет по показаниям начать инфузионную терапию и госпитализировать пациента в отделение интенсивной терапии.

3. Принципы оказания первой медицинской помощи при кровотечениях. Основные принципы лечения острой кровопотери. 
Первая медицинская помощь при острой кровопотере
1. Временная остановка наружного кровотечения (см. "Методы временной остановки кровотечений"), доставка пациента в ближайший стационар хирургического профиля для окончательной остановки кровотечения. 
2. Госпитализация пациента санитарным транспортом (вызов скорой помощи)
При внутреннем кровотечении:
- горизонтальное положение для пациента, покой;
- холод на место кровотечения, на 30 мин, каждые 2 часа;
- викасол, децинон в/мышечно, глюконат кальция в/венно;
- внутривенная капельная инфузия любого кровезаменителя, аминокапроновой кислоты
- госпитализация пациента санитарным транспортом, в положении лежа (вызов скорой помощи)

Преподаватель: Л.Г.Лагодич


ПЛАН ПРАКТИЧЕСКОГО УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ № 3

Дата  согласно календарно-тематическому плану 
Группы: Лечебное дело

Количество часов:   4

Тема учебного занятия: Синдром кровотечения и кровопотери  

Тип учебного занятия: урок закрепления знаний и совершенствования умений и навыков
Вид учебного занятия:  самостоятельная работа, опрос, коррекция знаний, тестирование
Цели обучения, развития и воспитания:     Сформировать знания о причинах, видах и клинической картине диагностике и принципах лечения различных видов кровотечений; знания о правилах оказания ПМП при острой кровопотере.
Формирование: 
- практических умений:
07. ПМП при геморрагическом шоке.
08. ПМП при носовом кровотечении.
- практических знаний:
09. Пальцевое прижатие сосудов.
10. Наложение кровоостанавливающего жгута.
11. Наложение давящей повязки.
Развитие:  самостоятельного мышления, воображения, памяти, внимания, речи учащихся (обогащение словарного запаса слов и профессиональных терминов)
Воспитание: чувств и качеств личности (мировоззренческих, нравственных, эстетических, трудовых).
В результате усвоения учебного материала учащиеся должны знать и уметь:   применять знания клинических  симптомов и лабораторных показателей для оценки степени тяжести кровопотери; оказать ПМП при наружных и внутренних кровотечениях, сопровождающихся кровопотерей.
Материально-технического обеспечение учебного занятия:    ситуационные задачи, тесты, перевязочный материал, нормативные документы.       .

ХОД ЗАНЯТИЯ
1. Организационно-воспитательный момент:  проверка явки на занятия, готовности к работе в стационаре хирургического профиля (внешний вид, средства защиты, одежда), ознакомление с планом проведения занятия - 5 минут.
2. Самоподготовка и опрос физиологияучащихся - 45 минут
3. Ознакомление с темой, вопросами, постановка учебных целей и задач - 10 минут.

4. Изложение нового материала (беседа) - 60 минут

5. Закрепление материала -  45 минут: работа в учебной комнате по освоению техники манипуляций, в стационаре с хирургическими больными, в перевязочной, на посту по уходу за больными, осмотр профильных больных с преподавателем. 
6. Рефлексия - контрольные вопросы по изложенному материалу, трудности в его понимании - 10 минут. 
7. Задание на дом - 5 минут.                 Итого: 180 минут.

Задание на дом: [1] стр. 29-31,  [2] стр. 31-36 

Литература:
1. Колб Л. И., Леонович С.И., Яромич И.В. Общая хирургия.- Минск: Выш. шк, 2003 г.
2. Грицук И.Р. Хирургия.- Минск: ООО «Новое знание», 2004 г. 
3. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Сестринское дело в хирур-гии.- Минск:  Выш. шк, 2007 г.
4. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Хирургия в тестах и задачах Практикум.- Минск:  Выш. шк, 2007 г.
5. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Сестринское дело в хирур-гии.- Минск:  Выш. шк, 2007 г.
6. Яромич И.В. Сестринское дело.- Минск: Выш. шк., 2003 г.
7. Яромич И.В. Скорая и неотложная медицинская помощь. Минск: Выш.шк., 2002 г.
8. Дмитриева З.В., Кошелев А.А., Теплова А.И. Хирургия с основами реаниматологии.- Санкт-Петербург: Паритет, 2001.
9. Инькова А.Н., Исаян А.Л., Стадников А.А. Справочник врача скорой и неотложной медицинской помощи.- Ростов на Дону: Феникс, 2001 г.
10. Кабарухин В.В. Фельдшер скорой помощи.- Ростов на Дону: Феникс, 2005.
11. Морозова А.Д., Конова Т.А. Хирургия.- Ростов на Дону: Феникс, 2005.
12. Петров С.В. Общая хирургия. Санкт-Петербург: Лань, 2002.
13. Шотт А.В. Курс лекций по частной хирургии.- Минск: Асар, 2004.
14. Частная хирургия. Под ред. Ю.Л.Шевченко.- Санкт-Петербург: Спец лит, 2002.
15. Котельников Г.П. Травматология.- Москва: АСАДЕМА, 2004.


Преподаватель:  Л.Г.Лагодич