Среднее специальное образование медицинского профиля

преподаватель ЛАГОДИЧ Леонтий Григорьевич, врач-хирург

Специальность 2-79 01 01 "Лечебное дело", профиль "Хирургия с основами травматологии"

Теоретические занятия (курс лекций), планы практических занятий

ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЕ РЕАКЦИИ И ОСЛОЖНЕНИЯ


ПЛАН УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ № 10

Дата  согласно календарно-тематическому плану
Группы: Лечебное дело

Количество часов:   2

Тема учебного занятия:     Гемотрансфузионные реакции и осложнения

Тип учебного занятия:  урок изучения нового учебного материала
Вид учебного занятия:  лекция
Цели обучения, развития и воспитания:     Научить правилам наблюдения за пациентом во время и после гемотрансфузии; диагностике осложнений при переливании крови.                                                                                
Формирование:  знаний по вопросам: 
1. Наблюдение за пациентом во время и после гемотрансфузии. Ведение медицинской документации при гемотрансфузиях. 
2. Гемотрансфузионные реакции и осложнения, их клинические признаки, ПМП, профилактика.
Развитие:  самостоятельного мышления, воображения, памяти, внимания, речи учащихся (обогащение словарного запаса слов и профессиональных терминов)
Воспитание: чувств и качеств личности (мировоззренческих, нравственных, эстетических, трудовых).
ПРОГРАМНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ:
В результате усвоения учебного материала учащиеся должны знать:         Применяет знания о правилах наблюдения за пациентами во время и после гемотрансфузии; умеет диагностировать осложнения при переливании крови. Умеет заполнять документацию по переливанию крови и кровезаменителей, оказывать ПМП при гемотрансфузионных осложнениях.       .
Материально-технического обеспечение учебного занятия:           презентация, ситуационные задачи, тесты 

ХОД ЗАНЯТИЯ
1. Организационно-воспитательный момент:  проверка явки на занятия, внешний вид, средства защиты, одежда, ознакомление с планом проведения занятия - 5 минут.
2. Ознакомление с темой, вопросами (см.ниже текст лекции), постановка учебных целей и задач - 5 минут:
4. Изложение нового материала (беседа) - 50 минут
5. Закрепление материала -  8 минут:  
6. Рефлексия: контрольные вопросы по изложенному материалу, трудности в его понимании - 10 минут.  
2. Опрос учащихся по предыдущей теме - 10 минут    
7. Задание на дом - 2 минуты.                 Итого: 90 минут.

Задание на дом: [1] стр. 44-48,  [2] стр. 116-126 

Литература:

1. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Общая хирургия.- Минск: Выш.шк., 2008 г.

2. Грицук И.Р. Хирургия.- Минск: ООО «Новое знание», 2004 г. 

3. Дмитриева З.В., Кошелев А.А., Теплова А.И. Хирургия с основами реаниматологии.- Санкт- Петербург: Паритет, 2002 г.
4. Л.И.Колб, С.И.Леонович, Е.Л.Колб  Сестринское дело в хирургии, Минск, Выш.школа, 2007
5. Приказ МЗ РБ № 109 "Гигиенические требования к устройству, оборудованию и содержанию организаций здравоохранения и к проведению санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний в организациях здравоохранения.
6. Приказ МЗ РБ № 165 "О проведении дезинфекции, стерилизации учреждениями здравоохранения


Преподаватель:  Л.Г.Лагодич


ТЕКСТ ЛЕКЦИИ

Тема:      Гемотрансфузионные реакции и осложнения.
Вопросы:
1. Наблюдение за пациентом во время и после гемотрансфузии. Ведение медицинской документации при гемотрансфузиях. 
2. Гемотрансфузионные реакции и осложнения, их клинические признаки, ПМП, профилактика.


1. Наблюдение за пациентом во время и после гемотрансфузии. Ведение медицинской документации при гемотрансфузиях. 
В течение гемотрансфузии продолжается наблюдение за состоянием больного. Необходимо обращать внимание на появляющиеся жалобы, измерять пульс, артериальное давление и температуру тела, следить за цветом кожных покровов, при этом оценивается упругость и тургор кожи. Периодически подсчитывают частоту дыхания. В случае появления признаков реакции на переливание или осложнения трансфузию немедленно прекращают и начинают лечебные мероприятия. 
Наблюдение за больным осуществляется и после окончания переливания крови. Пациенту рекомендуют соблюдать в течение 2-х часов постельный режим. В течение первых трех часов продолжают периодически выяснять жалобы, оценивают общее состояние, поведение, внешний вид, состояние кожного покрова, каждый час измеряют температуру тела, частоту пульса и артериальное давление, которые регистрируют в протоколе переливания крови. Если в течение 3 часов после трансфузии крови при ежечасной термометрии температура тела не повышалась, то можно считать, что реакции на переливание не было.
Особое внимание обращают на сохранение мочеотделения и окраску мочи. Первую порцию мочи после переливания крови оценивают макроскопически. В случае развития гемотрансфузионного осложнения моча приобретает бурую окраску. На следующий день обязательно выполнение общего анализа крови и общего анализа мочи. Таким образом, наблюдение после гемотрансфузии осуществляется в течение суток.
Заполнение документации 
Каждый случай переливания крови должен быть тщательно задокументирован. Часть документов оформляется до выполнения гемотрансфузии, другая после окончания её. Перед переливанием крови врач оформляет эпикриз, обосновав показания к гемотрансфузии, и у больного берется письменное согласие на переливание крови.
После переливания крови врач оформляет в истории болезни протокол переливания крови. Для этого можно использовать штамп или специальный вкладыш, в которых заполняются графы. Допускается запись всех сведений в ручную.
В протоколе переливания крови отражаются: 
- показания к трансфузии; 
- паспортные данные с каждого флакона: фамилия донора, группа крови, резус - принадлежность, номер флакона, дата заготовки крови;
- группа крови и rh-фактор реципиента и донора;
- результаты проб на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента по системе АВО и Rh-фактору; 
- результат биологической пробы;
- наличие реакций осложнений;
- состояние больного после гемотрансфузии; 
- дата, фамилия врача, переливавшего кровь, подпись;

Каждая гемотрансфузия регистрируется также в специальном журнале - “Книге регистрации переливания крови, ее компонентов и препаратов”. 



2. Гемотрансфузионные реакции и осложнения, их клинические признаки, ПМП, профилактика.
Опасности и осложнения при переливании крови не столь частые, но последствия их бывают серьезными. Следует четко различать реакции на переливание крови и осложнения при переливании крови. Последняя категория, ОСЛОЖНЕНИЯ попадают под уголовное преследование, так как причиной их всегда является переливание несовместимой по АВ0 системе крови вследствие не надлежащего выполнения должностных обязанностей работников переливающих кровь.

9. РЕАКЦИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ПЕРЕЛИВАНИЕМ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ
(выписка из Инструкции Минздрава по переливанию крови и ее компонентов)
При нарушении установленных правил переливания крови и ее компонентов, нечетком установлении показаний или противопоказаний для назначения той или иной трансфузиологической операции, неправильной оценке состояния реципиента в процессе трансфузии или после ее окончания возможно развитие гемотрансфузионных реакций. К сожалению, последние могут наблюдаться и независимо от того, были ли какие-либо нарушения в процессе переливания.
Следует отметить, что переход на компонентное восполнение дефицита клеток или плазмы у больного резко снижает число реакций и осложнений. Практически не регистрируются реакции при переливании отмытых размороженных эритроцитов. Одни реакции не сопровождаются серьезными и длительными нарушениями функций органов и систем, другие характеризуются тяжелыми клиническими
проявлениями, представляющими опасность для жизни больного.
Существуют различные классификации трансфузионных реакций в зависимости от тяжести клинического проявления или причины, обусловившей их возникновение. Однако с точки зрения врачебного менеджмента возникших реакций принципиальное значение имеет их разделение на две категории:
– острые реакции, требующие немедленной дифференциальной диагностики и патогенетического лечения;
– отсроченные реакции, наступающие через несколько дней или недель, распознавание и лечение которых часто предполагают необходимость консультации специалиста-трансфузиолога.
В свою очередь, острые реакции можно разделить на две группы по главным признакам их манифестации:
– пирогенные реакции, характеризующиеся повышением температуры тела, ознобом: острый внутрисосудистый гемолиз, инфекционный (септический, бактериальный) шок, трансфузионно обусловленное повреждение легких (ТОПЛ), фебрильные негемолитические реакции. Пирогенные реакции делят на легкой степени - повышение температуры тела на 1 градус, средней степени тяжести - повышение температуры до 2-х градусов и тяжелые - повышение температуры теда более, чем на 2 градуса;
– аллергические реакции, проявляющиеся преимущественно кожными высыпаниями и признаками удушья без повышения температуры: крапивница, анафилаксия.
Основополагающим принципом диагностики и лечения острых трансфузионных реакций является их распознавание в момент возникновения, что достигается при условии тщательного наблюдения за реципиентом на протяжении процедуры гемотрансфузии. Своевременное купирование трансфузионной реакции часто предотвращает развитие таких грозных осложнений, как шок, ДВС-синдром, острая почечная недостаточность и др.
- Цитратная интоксикация
При массивных гемотрансфузиях уровень лимонной кислоты в плазме может достигнуть 100 мг% и выше и вызывать тяжелую токсическую реакцию, обусловленную снижением уровня ионизированного кальция. Клинически это проявится тремором мышц и заметным увеличением на ЭКГ зубца ST. Гипокальциемия развивается при трансфузиях больших доз и/или при быстром переливании плазмы или крови, содержащих цитрат натрия. Имеется обратная зависимость между скоростью внутривенного введения с кровью консервирующего раствора и кумулятивным количеством цитрата, которое вызывает осложнение со стороны сердечной деятельности. Признаки цитратной интоксикации у взрослых пациентов развиваются при трансфузиях 1 л консервированной крови за 10—12 мин. Цитрат натрия связывает в кровяном русле свободный кальций, вызывая гипокальциемию. 
Откуда берется эта лимонная кислота? Дело в том, что в качестве консерванта крови широко используется цитрат натрия (натриевая соль лимонной кислоты). Естественно, что при массивных и быстрых гемотрансфузиях этого цитрата попадает в кровь слишком много. А механизма его действия заключается в связывании кальция крови из-за чего кровь и перестает свертываться. Таким образом, следствием цитратной интоксикации является гипокальциемия.
Лечение: в\венное введение препаратов кальция. Для профилактики этой интоксикации в\в струйно вводится 5 мл глюконата кальция после переливания каждого флакон крови или ее компонентиа.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Причиной таких ОСЛОЖНЕНИЙ в подавляющем большинстве случаев является невыполнение правил, предусмотренных инструкциями по технике переливания крови, по методике определения групп крови АВ0 и проведения проб на совместимость. Как правило, при всех таких осложнениях имеет место быть криминальный элемент, особенно, при тяжелых последствиях для здоровъя пациента или его смерти.
Патогенез: массивное внутрисосудистое разрушение перелитых эритроцитов аллоантителами реципиента с выходом в плазму стромы разрушенных эритроцитов и свободного гемоглобина при участии системы комплемента и цитокинов включает механизмразвития ДВС-синдрома с выраженными нарушениями в системе гемостаза и микроциркуляции с последующими нарушениями центральной гемодинамики и развитием гемотрансфузионного шока.
Клиническая картина. При проведении гемотрансфузии, чаще к концу у больного возникает затруднение дыхания, одышка, стеснение в груди, боли в области сердца, цианоз лица, пульс становится частым, слабого наполнения, резко снижается артериальное давление до 70 мм рт. ст., центральное венозное давление наоборот увеличивается (выше 15 см.вод.ст.) может развиться отек легких. В дальнейшем нарушается сердечная деятельность, может быть кратковременным возбуждением, боли в груди, животе, пояснице. В дальнейшем постепенно нарастают циркуляторные нарушения, характерные для шокового состояния (тахикардия, гипотензия), развивается картина массивного внутрисосудистого гемолиза (гемоглобинемия, гемоглобинурия, билирубинемия, желтуха) и острогонарушения функции почек и печени. Если шок развивается во время оперативного вмешательства под общим обезболиванием, то клиническими признаками его могут быть выраженная кровоточивость изо перационной раны, стойкая гипотония, а при наличии мочевого катетера — появление мочи темно-вишневого или черного цвета.
Тяжесть клинического течения шока в значительной мере зависит от объема перелитых несовместимых эритроцитов, при этом существенную роль играет характер основного заболевания и состояние пациента перед гемотрансфузией.
Алгоритм неотложной медицинской помощи при реакциях и осложнения:
1. Вовремя распознать реакцию или осложнение;
2. Немедленное прекращение гемотрансфузии;
3. Вызов врача к пациенту;
4. Выполнение врачебных назначений
Лечение: прекратить переливание крови, эритроцитной массы.
В комплексе лечебных мероприятий одновременно с выведением из шока показано проведение массивного (около 2–2,5 л) плазмафереза с целью удаления свободного гемоглобина, продуктов деградации фибриногена, с замещением удаленных объемов соответствующим количеством СЗП или ею в сочетании с коллоидными плазмозаменителями. Для уменьшения осаждения продуктов гемолиза в дистальных канальцах нефрона необходимо поддерживать диурез больногоне менее 75–100 мл/ч с помощью 20% раствора маннитола (15–50 г) и фуросемида (100 мг однократно, до 1000 в сутки), коррекцию кислотно-щелочного состояния крови 4% раствором бикарбоната натрия.
С целью поддержания объема циркулирующей крови и стабилизации артериального давления применяются реологические растворы (реополиглюкин, альбумин). При необходимости коррекции глубокой (не менее 60 г/л) анемии проводится переливание индивидуально подобранных отмытых эритроцитов. Десенсибилизирующая терапия: антигистаминные препараты, кортикостероиды, сердечно-сосудистые средства. Объем трансфузионно-инфузионной терапии должен быть адекватен диурезу. Контролем является нормальный уровень артериаьного венозного давления. Доза вводимых кортикостероидов корригируется в зависимости от стабильности гемодинамики, но не должна быть менее 30 мг на 10 кг массы тела в сутки.
Следует отметить, что осмотически активные плазмозаменители должны применяться до наступления анурии — наиболее грозного осложнения внутрисосудистого гемолиза эритроцитов. При анурии их назначение чревато развитием отека легких или головного мозга.
В первые сутки развития посттрансфузионного острого внутрисосудистого гемолиза показано назначение гепарина (внутривенно)


ПЛАН ПРАКТИЧЕСКОГО УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ № 6

Дата  согласно календарно-тематическому плану 
Группы: Лечебное дело

Количество часов:   4

Тема учебного занятия:   Гемотрансфузионные реакции и осложнения

Тип учебного занятия: практическое занятие, урок закрепления знаний и совершенствования умений и навыков
Вид учебного занятия:  самостоятельная работа, опрос, коррекция знаний, тестирование
Цели обучения, развития и воспитания:     Научить правилам наблюдения за пациентом во время и после гемотрансфузии; диагностике осложнений при переливании крови.  
Формирование: 
-закрепление знаний по вопросам:
1. Наблюдение за пациентом во время и после гемотрансфузии. Ведение медицинской документации при гемотрансфузиях. 
2. Гемотрансфузионные реакции и осложнения, их клинические признаки, ПМП, профилактика. 
- совершенствование:
практических умений:
19. Заполнение документации по переливанию крови и кровезаменителей.
20. ПМП при гемотрансфузионных осложнениях.
практических знаний:
52. Постановка периферического венозного катетера
Развитие:  самостоятельного мышления, воображения, памяти, внимания, речи учащихся (обогащение словарного запаса слов и профессиональных терминов)
Воспитание: чувств и качеств личности (мировоззренческих, нравственных, эстетических, трудовых).
В результате усвоения учебного материала учащиеся должны знать и уметь:  применять знания о правилах наблюдения за пациентами во время и после гемотрансфузии; уметь диагностировать осложнения при переливании крови. Уметь заполнять документацию по переливанию крови и кровезаменителей, оказывать ПМП при гемотрансфузионных осложнениях.                    
Материально-технического обеспечение учебного занятия: бланки медицинской документации по переливанию крови, ситуационные задачи, тесты.        

ХОД ЗАНЯТИЯ
1. Организационно-воспитательный момент:  проверка явки на занятия, готовности к работе в стационаре хирургического профиля (внешний вид, средства защиты, одежда), ознакомление с планом проведения занятия - 5 минут.
2. Самоподготовка и опрос физиологияучащихся - 45 минут
3. Ознакомление с темой, вопросами, постановка учебных целей и задач - 10 минут.

4. Изложение нового материала (беседа) - 60 минут

5. Закрепление материала -  45 минут: работа в учебной комнате по освоению техники манипуляций, в стационаре с хирургическими больными, в перевязочной, на посту по уходу за больными, осмотр профильных больных с преподавателем, решение тестов и ситуационных задач.
6. Рефлексия - контрольные вопросы по изложенному материалу, трудности в его понимании - 10 минут. 
7. Задание на дом - 5 минут.                 Итого: 180 минут.

Задание на дом: [1] стр. 44-48,  [2] стр. 116-126 

Литература:
1. Колб Л. И., Леонович С.И., Яромич И.В. Общая хирургия.- Минск: Выш. шк, 2003 г.
2. Грицук И.Р. Хирургия.- Минск: ООО «Новое знание», 2004 г. 
3. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Сестринское дело в хирур-гии.- Минск:  Выш. шк, 2007 г.
4. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Хирургия в тестах и задачах Практикум.- Минск:  Выш. шк, 2007 г.
5. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Сестринское дело в хирур-гии.- Минск:  Выш. шк, 2007 г.
6. Яромич И.В. Сестринское дело.- Минск: Выш. шк., 2003 г.
7. Яромич И.В. Скорая и неотложная медицинская помощь. Минск: Выш.шк., 2002 г.
8. Дмитриева З.В., Кошелев А.А., Теплова А.И. Хирургия с основами реаниматологии.- Санкт-Петербург: Паритет, 2001.
9. Инькова А.Н., Исаян А.Л., Стадников А.А. Справочник врача скорой и неотложной медицинской помощи.- Ростов на Дону: Феникс, 2001 г.
10. Кабарухин В.В. Фельдшер скорой помощи.- Ростов на Дону: Феникс, 2005.
11. Морозова А.Д., Конова Т.А. Хирургия.- Ростов на Дону: Феникс, 2005.
12. Петров С.В. Общая хирургия. Санкт-Петербург: Лань, 2002.
13. Шотт А.В. Курс лекций по частной хирургии.- Минск: Асар, 2004.
14. Частная хирургия. Под ред. Ю.Л.Шевченко.- Санкт-Петербург: Спец лит, 2002.
15. Котельников Г.П. Травматология.- Москва: АСАДЕМА, 2004.

Преподаватель:  Л.Г.Лагодич