Среднее специальное образование медицинского профиля

преподаватель ЛАГОДИЧ Леонтий Григорьевич, врач-хирург

Специальность 2-79 01 01 "Лечебное дело", профиль "Хирургия с основами травматологии"

Теоретические занятия (курс лекций), планы практических занятий

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ


ПЛАН УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ № 17

Дата  согласно календарно-тематическому плану
Группы: Лечебное дело

Количество часов:   2

Тема учебного занятия:     Современные методы диагностики и лечения хирургических больных

Тип учебного занятия:  урок изучения нового учебного материала
Вид учебного занятия:  лекция
Цели обучения, развития и воспитания:    Сформировать знания о роли фельдшера-акушера в лечебно-диагностической работе, методах обследования пациентов, принципах диагностики хирургических заболеваний.
Формирование:  знаний по вопросам:
1. Диагностические задачи в работе фельдшера-акушера. Клиническое обследование хирургических больных. 
2. Принципы диагностики заболеваний и состояний, требующих оказания экстренной  медицинской помощи. 
3. Краткая схема хирургической истории болезни. 
4. Клинические, лабораторные и инструментальные методы диагностики хирургических заболеваний.
Развитие:  самостоятельного мышления, воображения, памяти, внимания, речи учащихся (обогащение словарного запаса слов и профессиональных терминов)
Воспитание: чувств и качеств личности (мировоззренческих, нравственных, эстетических, трудовых).
ПРОГРАМНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ:
В результате усвоения учебного материала учащиеся должны знать:    основные методы обследования пациентов хирургического профиля и принципы диагностики хирургических заболеваний.
Материально-технического обеспечение учебного занятия:           презентация, ситуационные задачи, тесты 

ХОД ЗАНЯТИЯ
1. Организационно-воспитательный момент:  проверка явки на занятия, внешний вид, средства защиты, одежда, ознакомление с планом проведения занятия - 5 минут.
2. Ознакомление с темой, вопросами (см.ниже текст лекции), постановка учебных целей и задач - 5 минут:
4. Изложение нового материала (беседа) - 50 минут
5. Закрепление материала -  8 минут:  
6. Рефлексия: контрольные вопросы по изложенному материалу, трудности в его понимании - 10 минут.  
2. Опрос учащихся по предыдущей теме - 10 минут    
7. Задание на дом - 2 минуты.                 Итого: 90 минут.

Задание на дом: [1] стр. 74-79,   [2] стр.  218-224 

Литература:

1. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Общая хирургия.- Минск: Выш.шк., 2008 г.

2. Грицук И.Р. Хирургия.- Минск: ООО «Новое знание», 2004 г. 

3. Дмитриева З.В., Кошелев А.А., Теплова А.И. Хирургия с основами реаниматологии.- Санкт- Петербург: Паритет, 2002 г.
4. Л.И.Колб, С.И.Леонович, Е.Л.Колб  Сестринское дело в хирургии, Минск, Выш.школа, 2007
5. Приказ МЗ РБ № 109 "Гигиенические требования к устройству, оборудованию и содержанию организаций здравоохранения и к проведению санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний в организациях здравоохранения.
6. Приказ МЗ РБ № 165 "О проведении дезинфекции, стерилизации учреждениями здравоохранения


Преподаватель:  Л.Г.Лагодич


ТЕКСТ ЛЕКЦИИ

Тема 1.13.    Современные методы диагностики и лечения хирургических больных
Вопросы:
1. Диагностические задачи в работе фельдшера-акушера. Клиническое обследование хирургических больных. 
2. Принципы диагностики заболеваний и состояний, требующих оказания экстренной  медицинской помощи. 
3. Краткая схема хирургической истории болезни. 
4. Дополнительные методы обследования: лабораторные и инструментальные методы диагностики хирургических заболеваний.

1. Диагностические задачи в работе фельдшера-акушера. Клиническое обследование хирургических больных. 
Обследование больного — комплекс исследований, проводимых целенаправленно для выявления: 
- индивидуальных особенностей больного; 
- установления диагноза болезни; 
- подбора рационального лечения; 
- наблюдения за течением заболевания; 
- прогнозирование исходов болезни. 
Объем исследования при этом зависит от целей обследования (установление диагноза, диспансерное наблюдение, контроль эффективности лечения) и от вида заболевания, по поводу которого оно проводится.
Способы исследования в медицине состоят из:
ОСНОВНОГО: клинического метода обследования, в свою очередь, состоящего из следующих частей:
А. Субьективного обследования:
Опрос: (собеседование с больным)
- жалобы, 
- история заболевания (anamnesis morbi)
- история жищни (anamnesis vitae)
Б. Объективного обследования:
(status praesens objectivus)
- общий осмотр,
- пальпация,
- перкуссия,
- аускультация,
- измерения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ методов обследования:
1. Лабораторные методы исследования (общеклинические, биохимические, серологические, бактериологические, иммунологические, цитологические, исследования);
2. Пункции и гистологическое исследование биопсийного материала;
3. Рентгенологическое (-графия и -скопия) исследования, в том числе компьютерная рентгентомография (КТ); 
5. Эндоскопические исследования  фиброэндоскопия = фиброэзофагоскопия + фиброгастродуэденоскопия + фиброколоноскопия + ректороманоскопия. Лапароскопия, торакоскопия, бронхоскопия, артроскопия
ядерная магнитно-резонансная томография (ЯМРТ) - ядерная магнитно-резонансная томография

Профессия фельдшера-акушера - единственная в системе среднего медицинского образования профессия, предполагающая возможность самостоятельного приема пациентов и первичной диагностики заболеваний. Диагностика - наиважнейшая практическая задача фельдшера-акушера. Специалист, не владеющий приемами диагностики должен считаться полностью несостоятельным в профессиональном отношении. Научить диагностировать - краеугольная, наиважнейшая задача медицинского колледжа.
Диагностика в хирургии ничем принципиально не отличается от диагностики во всей медицине. Главным на протяжении столетий был, есть и будет в будущем клинический метод обследования! Его значимость в настоящее время существенно, но совершенно не обосновано, принижена не только пациентами, но и врачами. Врачи разучились клинически диагностировать болезни, они в совершенстве не владеют приемами клинического исследования, заменяя их результатами дополнительных методов иследований. Появление современных методов обследования (УЗИ, КТ, ЯМРТ, эндоскопия) отрицательно, но совершенно не обосновано влияют на значимость клинического метода обследования.  Все перечисленные методы дополнительных исследований не ставят диагноза. Диагноз рождается в голове у врача, а не в компьюьере, каким совершенным он ни был. Много раз приходилось убеждаться: хорошему врачу необходимы дополнительные методы обследования в минимальном объеме, а плохому врачу и множество методов исследования не помогают, так как осмыслить их результаты такой врач не в состоянии. В процессе клинического обследования пациента у нормального врача на 80% уже готов диагноз, его осталось только уточнить, конкретизировать, детализировать данными дополнительных методов исследования. И никак не наоборот: "дай, направлю больного на анализы, рентгены, УЗИ, эндоскопию, КТ и т,д, авось что-нибудь найдут"! Так мыслит дилетант в медицине, а не врач-профессионал. Пациенты, не доверяющие таким врачам, уже не воспринимают их мнение, а требуют подтверждения даже очевидного дополнительными исследованиями.
Специфика профессии фельдшера-акушера и состоит в том, что ему приходится заниматься диагностикой патологии в условиях отсутствия возможностей дополнительных методов обследования. И вот в такой ситуации значимость клинических методов исследования приобретает решающий характер. Подсказака на все случаи жизни: если и приходится фельдшеру ошибаться, то лучше ошибаться в только в сторону гипердиагностики. Недооценка состояния пациента - главная причина ошибок в диагностике

2. Принципы диагностики заболеваний и состояний, требующих оказания экстренной  медицинской помощи.
Диагностика экстренной хирургической патологии - главная задача фельдшера-акушера. Ошибки в этом деле дорого стоят больному (инвалидность, смерть), а фельдшеру грозят уголовным преследованием. Но и успешная диагностика способствует безудержному росту авторитета фельдшера.
Принципы диагностики в хирургии ничем особенным не отличаются от принципов диагностики вообще в медицине. Видеоролик https://youtu.be/XNz5QNTd7T4?t=42 Они проводятся по тем же схемам, но требуют в высшей степени внимательного, ответственного отношения, строгого выполнения схемы обследования, аккуратного использования приемов осмотра (пальпации, перкуссии, аускультации). При травмах, особенно важно выяснить подробный механизм травмы. Знание его уже позволяет с достаточной точностью предположить возможные повреждения, что сделает целевыми, а следовательно результативными, все диагностические исследования по этому поводу.
Диагностику экстренной хирургической патологии часто приходится осуществлять в условиях отдаленности учреждений здравоохранения и их диагностических возможностей. Оставаясь один на один с пациентом фельдшеру приходится уповать только на свои способности клинического обследования и клинического мышления.
Жалобы:
Субъективная часть истории болезни начинается с выяснения жалоб - того, что беспокоит пациента в момент осмотра врачом. Во время сбора жалоб от врача требуется внимание и чуткость к больному. Кроме того, для выяснения всех необходимых особенностей заболевания нужно иметь определённый навык: знать, какие вопросы задавать, чему уделить повышенное внимание, а что пропустить, и т.д. Всегда необходимо направлять беседу в нужное русло, не позволяя больному уходить в сторону от темы разговора, оставаясь при этом предельно внимательным и тактичным к пациенту, что позволит добиться максимальной его откровенности. Всё это касается не только сбора жалоб, но и всей субъективной части истории болезни. 
Выясняется:
- наличие болей, их локализация;
- характер болей (острые, тупые, постоянные, приступообразные, острые, тупые, их итенсивность, ситуации, когда они усиливаются или ослабевают).

Все жалобы условно можно разделить на две группы:
•  основные жалобы;
•  опрос по системам и органам.
Основные жалобы
После вопроса больному о его жалобах он излагает свои ощущения непосредственно в момент осмотра или ощущения, характерные в принципе для настоящего его состояния.
Основные жалобы - это те, которые связаны с развитием основного заболевания.
Среди основных жалоб выделяют три группы:
1. жалобы на боли;
2. жалобы общего характера;
3. жалобы, связанные с нарушением функций органов.
1. Жалобы на боли
При жалобах на боли уточняют следующие вопросы:
•  локализация боли;
•  иррадиация (место отражения боли);
•  время появления (днём, ночью);
•  длительность (постоянные, периодические, приступообразные);
•  интенсивность (сильная, слабая, мешает или не мешает сну, работе);
•  характер (ноющая, колющая, режущая, тупая, острая, пульсирующая и т.д.);
•  причина, вызывающая боль (определённое положение тела, движение, дыхание, приём пищи, нервное состояние и т.д.);
•  сопутствующие боли явления (сердцебиение, тошнота, рвота, ощущение нехватки воздуха и т.д.);
•  изменение при боли общего состояния (слабость, потеря сна, изменение аппетита, раздражительность и т.д.).
Все перечисленные параметры крайне важны, так как позволяют дифференцировать болевой синдром при разных заболеваниях.
Так, тупые ноющие боли в области надчревья (эпигастрия) без иррадиации, возникающие ночью или натощак, характерны для неосложнённой язвы двенадцатиперстной кишки. Иррадиация таких болей в спину свидетельствует обычно о развитии осложнения: пенетрации язвы в головку поджелудочной железы. В то же время возникновение болей в области надчревья после еды свидетельствует о локализации язвы в желудке.
Другой пример. Боли в правой половине живота могут быть вызваны различными заболеваниями многих расположенных здесь органов (печень, поджелудочная железа, выходной отдел желудка, часть двенадцатиперстной кишки, петли тонкой кишки, червеобразный отросток, слепая, восходящая кишка и часть поперечной ободочной, правая почка). Однако тщательное выяснение особенностей болевого синдрома позволяет заподозрить приступ желчнокаменной болезни (приступы болей в правом подреберье с иррадиацией в плечо или ключицу, возникающие после приёма жирной и жареной пищи) или почечной колики (сильные боли в правой половине живота с иррадиацией в спину и промежность, не дающие больному находиться в состоянии покоя: он мечется от болей, не может найти положения, в котором бы ему стало легче).
2. Жалобы общего характера
•  слабость;
•  недомогание;
•  повышенная утомляемость;
•  плохой аппетит;
•  плохой сон;
•  похудание;
•  головная боль;
•  снижение работоспособности.
Выяснение жалоб общего характера не только позволяет уточнить характер заболевания, но и способствует оценке общего состояния пациента.
3. Жалобы, связанные с нарушением функций органов
Опрос по системам органов
Этот раздел имеет особое значение в терапии, когда при лечении особенно важно учитывать состояние всех органов и систем пациента. При обследовании хирургического больного этот раздел не выделяют, а характер сопутствующих заболеваний отражают только в разделе «история жизни».
С помощью дополнительных вопросов необходимо провести опрос по всем системам организма. При этом фиксируют только патологические отклонения. Ниже представлены возможные основные жалобы по системам:
•  Нервная система: снижение работоспособности, раздражительность, характер сна (легко ли засыпает и просыпается, глубина сна, пользуется ли снотворными или наркотиками).
•  Сердечно-сосудистая система: одышка, сердцебиение, отёки, боли в левой половине грудной клетки.
•  Дыхательная система: одышка, кашель, боли в грудной клетке, характер мокроты.
 Пищеварительная система: нарушение аппетита, диспептические явления, характер стула, боли в животе (их локализация, иррадиация, длительность). Видеоролик: https://youtu.be/fud1JEfuU_o?t=52
•  Мочевыделительная система: дизурические явления, боли в поясничной области, изменения характера мочи.
История развития заболевания (anamnesis morbi)
В этом разделе описывают все детали проявления основного заболевания, то есть того заболевания, которое обусловливает тяжесть состояния пациента и основные его жалобы, в связи с которыми он поступил в стационар.
У хирургических больных основным считают то заболевание, по поводу которого выполняют хирургическое вмешательство. При наличии у больного конкурирующих заболеваний пишут два анамнеза заболевания.
При описании anamnesis morbi необходимо последовательно изложить представленные ниже положения.
•  Начало заболевания: когда и как началось заболевание (постепенно, внезапно), первые его проявления, предполагаемая причина развития (переутомление, погрешности в диете, влияние профессиональных, бытовых, климатических факторов).
•  Течение заболевания: последовательность развития отдельных симптомов, периоды обострения и ремиссии.
•  Результаты проведённых ранее исследований: лабораторные, инструментальные.
•  Способы лечения, применявшиеся ранее: медикаментозные, хирургические, физиотерапевтические и др., оценка их эффективности.
•  Непосредственная причина данной госпитализации: ухудшение состояния, безуспешность предыдущего лечения, уточнение диагноза, плановая терапия, поступление в экстренном порядке.
Следует отметить, что при сборе анамнеза (субъективной части истории болезни) можно не только выслушивать ответы пациента, но и пользоваться медицинскими справками и документами (амбулаторная карта, выписки из истории болезни, заключения специалистов).
История жизни (anamnesis vitae)
У больного выясняют все особенности жизни, имеющие хоть какое-то значение для постановки диагноза и лечения больного. Схематично основные разделы anamnesis vitae можно представить следующим образом.
Общая часть (краткие биографические сведения)
•  Место рождения с описанием изменения климатических факторов в течение жизни.
•  Образование с указанием особенностей физического и умственного развития.
Профессиональный анамнез
•  С какого возраста работает.
•  Основная профессия и её изменения.
•  Условия работы.
•  Характеристика рабочего помещения (освещение, особенности воздуха).
•  Продолжительность рабочего дня.
•  Наличие неблагоприятных профессиональных факторов (физических, химических, вынужденного положения во время работы, чрезмерного умственного или физического напряжения).
Бытовой анамнез
•  Условия жизни (жилищные условия, гигиенический режим, особенности отдыха).
•  Режим питания.
Вредные привычки
•  Характер злоупотребления (табак, алкоголь, наркотики).
•  С какого возраста и как часто употребляется.
Перенесённые заболевания и травмы
•  Перенесённые хирургические вмешательства с указанием даты (года) их выполнений, особенностей течения послеоперационного периода
•  Серьёзные травмы, в том числе и нервно-психические.
•  Перенесённые тяжёлые заболевания (инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, пневмония и пр.).
•  Сопутствующие хронические заболевания (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и пр.), особенности их течения, характер применяемой терапии.
При сборе анамнеза следует постараться выявить синдром «малых признаков» в случае онкологических заболеваний:
1) немотивированная общая слабость, быстрая утомляемость, сниженная трудоспособность, наблюдаемые на протяжении нескольких недель или месяцев;
2) стойкое или кратковременное понижение или потеря аппетита, отвращение к еде или некоторым её видам;
3) желудочный дискомфорт – потеря физиологического чувства удовлетворения от принятой пищи, ощущение переполнения желудка, распирания его газами, чувство тяжести, давления в эпигастрии, тупые боли, отрыжка или рвота;
4) прогрессирующее похудание, наступающее без видимой причины;
5) бледность кожных покровов и слизистых и другие явления анемизации;
6) психическая депрессия, потеря интереса к окружающему, апатия, отчужденность.
Указанные признаки сопустсвуют всем злокачественным образованиям в той или иной степени, а не только раку желудка.
Эпидемиологический анамнез (эпиданамнез)
•  Наличие или отсутствие в настоящее время или в прошлом следующих инфекционных заболеваний: гепатит, туберкулёз, малярия, венерические заболевания, ВИЧ-инфекция.
•  Гемотрансфузии, инъекции, инвазивные методы лечения.
•  Выезды за пределы постоянного места жительства и контакт с инфекционными больными за последние 6 мес.
Гинекологический анамнез (для женщин)
•  Начало менструаций, их характер, дата начала последних менструаций (для выбора времени выполнения планового оперативного вмешательства, производить которое на фоне менструации нежелательно из-за нарушений свёртывающей системы крови в этот период).
•  Количество беременностей, родов, абортов.
•  При наличии климакса - его проявления.
Аллергологический анамнез
•  Непереносимость лекарственных препаратов.
•  Бытовая и пищевая аллергия.
•  Характер протекания аллергических реакций (сыпь, лихорадка, бронхоспазм, анафилактический шок и пр.).
Наследственность
•  Здоровье прямых родственников (родители, дети, братья, сёстры).
•  Причина смерти прямых родственников.
•  При наличии наследственной предрасположенности в отношении основного заболевания следует указать, страдают ли им прямые родственники.
Страховой анамнез
•  Длительность последнего «больничного листа».
•  Общая продолжительность «больничных листов» по данному заболеванию за календарный год.
•  Наличие группы инвалидности, срок переосвидетельствования.
•  Наличие страхового полиса и его данные.

Объективный статус Объективное обследование больного (status praesens objectivus)
Общий осмотр пациента видеоролик: https://youtu.be/NzVYqajkUBI?t=80 имеет чрезвычайно важное значение для быстрой оценки тяжести заболевания. Бледность, сонливость и холодные цианотичные конечности могут свидетельствовать об угрозе гиповолемического шока в результате кровопотери или тяжелого панкреатита.
Поза больного, положение в постели, выражение лица, цвет кожных покровов, объемы движений в суставах, нарушение ходьбы. Особое место занимает осмотр живота. Для этого живот освобождается от одежды от сосков до верхней трети бедер. Отмечается величина, форма живота, его симметричность, участие в акте дыхания;
Поза, которую принимает пациент для ослабления болезненных ощущений, - важный диагностический признак. Больные с перфорацией полого органа и разлитым перитонитом любой этиологии лежат неподвижно, поскольку малейшее движение усиливает боль. При почечной колике, наоборот, больной мечется от боли. При внутрибрюшном кровотечении, разрыве селезенки, нарушенной внематочной беременности или апоплексии яичника скопление крови в поддиафрагмальном пространстве в горизонтальном положении вызывает резкую боль в плече и шее, что вынуждает пациентов принимать сидячее положение (симптом Ваньки-Встаньки).
При выраженных воспалительных процессах в подвздошных областях и полости таза отмечается раздражение поясничных мышц, что приводит к появлению псоас-симптома. Такие пациенты стараются лежать, согнув ногу в соответствующем тазобедренном суставе, чтобы уменьшить напряжение подвздошно-поясничной мышцы.
Повышение температуры тела характерно для многих воспалительных процессов в брюшной полости. Для хирургических заболеваний обычно не свойственна высокая гипертермия. Если у пациента с подозрением на острый аппендицит или холецистит температура поднимается до 39-40°С, то подобный диагноз вызывает большие сомнения. Сочетание такой гипертермии с болью в животе может быть только при абсцессе брюшной полости и гнойном перитоните. Ознобы в сочетании с высокой гипертермией характерны для бактериемии,  в этом случае берут кровь для посева.
Тахикардия при остром  животе бывает обусловлена воспалением, обезвоживанием  или кровопотерей. Ее отсутствие ни в коем случае не исключает тяжелого заболевания органов брюшной полости (например, брадикардия при прободной язве).
Измерение температуры тела, артериального давления, частоты сер­дечных сокращений и дыхания, темпа мочевыделения должно обязательно проводиться, однако значимость этих показателей для диагностики острых заболеваний органов брюшной полости невелика. Их используют, в основ­ном, для оценки тяжести общего состояния пациента. Нарушения основных показателей жизнедеятельности организма помогают выявлять больных с угрожающими жизни состояниями.
Объективное обследование больного осуществляют четырьмя способами: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.
Физикальное обследование брюшной полости: Видеоролик: https://youtu.be/1aRp_qTBs3E?t=26
Последнее десятилетие характеризуется широким внедрением в практику новых инструментальных методов исследования. Вместе с тем, основой диагностики острых хирургических заболеваний всегда было и остается общеклиническое обследование. Анамнез и результаты физикального обследования дают 60 % сведений, необходимых для правильного диагноза, результаты инструментальных методов - в среднем до 25 %, а данные лабораторных исследований лишь 10-15 % такой информации.
Исследование живота должно включать в себя традиционный подход: осмотр, аускультацию, перкуссию и пальпацию; его следует начинать с манипуляций, не вызывающих боли. Игнорирование болезненных ощущений может затруднить общение с пациентом, осложнить первичный осмотр и последующее обследование.
Осмотр живота. При осмотре оценивают форму и степень вздутия живота, участие брюшной стенки в акте дыхания, ее тонус (напряжение) и наличие послеоперационных рубцов. Таким путем могут выявляться вздутие и асимметрия живота, а иногда и видимая перистальтика кишечника, характерные для кишечной непроходимости; ограничение дыхательной экскурсии брюшной стенки, присущее перитониту; цианоз кожных покровов боковых отделов живота, который появляется при геморрагическом панкреонекрозе (симптом Грея Турнера).
Видеоролик:   https://youtu.be/R1pO4QuenuQ?t=44
Аускультация. 
1. выясняется состояние перистальтики и ее характер;
2. при помощи аускультации определяются некоторые симптомы острой хирургической патологии (отсустствие или наличие бурной перистальтики, шум "падающей капли" при острой кишечной непроходимости)
3. по сосудистым шумам судят о состоянии сосудистой стенки;
4. определяется наличие/отсутствие дыхания в легком, наличие хрипов, наличие шума трения плевры;
Важным шагом для постановки правильного диагноза является определение характера кишечных шумов. Традиционно отсутствие кишечных шумов в течение 5 минут считают патогномоничным симптомом разлитого перитонита или паралитической непроходимости кишечника, а громкие и звонкие перистальтические кишечные шумы на фоне схваткообразной боли в животе - механической непроходимости кишечника. Тем не менее, необходимо помнить, что активная перистальтика иногда сохраняется при распространенном  перитоните, а на поздних стадиях кишечной непроходимости кишечные шумы могут отсутствовать. 
У всех пациентов с подозрением на острый живот необходимо определять шум плеска, который выслушивается при перкуссии за счет наличия в желудочно-кишечном тракте одновременно жидкости и газа (симптом Склярова). Данный признак выявляется у большинства пациентов с кишечной непроходимостью и может определяться при остром расширении желудка.
Выслушивание сосудистого шума в области живота, обусловленного турбулентностью кровотока, может свидетельствовать об аневризме брюшной аорты или стенозе почечных и брыжеечных артерий. Однако, разрыв аневризмы аорты и ишемия кишечника нередко протекают без сосудистого шума. 
Перкуссия. 1. определяются место максимальной болезненности;
2. границы печени степень загазованности кишечника. Исчезновение печеночной тупости - признак свободного газа в брюшной полости;
3. тупость перкуторного звука в отлогих местах свидетельствует о наличии свободной жидкости в брюшной полости
Она позволяет установить место наибольшей болезненности. С помощью перкуссии можно оценить, является ли причиной увеличения живота скопление жидкости в брюшной полости (асцит, экссудат) или газа в кишечнике (кишечная непроходимость). Тупой звук дают свободная жидкость в брюшной полости, заполненные жидкостью петли кишечника и объемные образования. Смещение границы тупого звука при изменении положения тела характерно для свободной жидкости в брюшной полости. Притупление в отлогих местах живота отражает появление выпота в брюшной полости при кишечной непроходимости, панкреатите или перитоните, а также может указывать на наличие крови в брюшной полости при разрыве паренхиматозных органов и нарушенной вне­маточной беременности.
Тимпанический звук определяют при наличии свободного газа в брюшной полости и скоплении газов в кишечнике. Исчезновение печеночной тупости и появление высокого тимпанита над печенью означает присутствие свободного газа в брюшной полости в результате прободения полого органа.
Резкая болезненность при легкой перкуссии кончиками пальцев или покашливании является достоверным признаком перитонита. В этих случаях нет необходимости прибегать к более «резким» методам обследования, например, определению симптома Щеткина-Блюмберга.
Увеличение мочевого пузыря, которое также можно определить с помощью перкуссии, свидетельствует об обструкции мочеиспускательного канала и острой задержке мочевыделения. Обычно развивается в результате увеличения предстательной железы у мужчин пожилого возраста, но может быть и при травме уретры и конкрементах в мочевом пузыре.
Пальпация определяется степень напряжения брюшной стенки, локализуется болезненность. 
Правила пальпации: 
1. Пальпацию следует начинать вначале поверхностную и только после этого - глубокую; 
2. Начинать ее следует с места противоположного локализации боли, освободив полностью для этого живот от одежды.
Возможности пальпации:
1. локализовать боль если у больного не сформировалось представление о месте боли;
2. выявить симптомы раздражения брюшины;
3. определить наличие опухолевидных образований и их характер;
4. определить размеры и характер поверхности пальпируемых органов;
5. определить наличие раздутых петель кишечника. Обследование значительно осложняется, когда уже в начале пальпации пациент испытывает неприятные ощущения. Сначала проводят поверхностную ориентировочную пальпацию и определяют зоны наибольшей болезненности и защитное напряжение мышц. «Доскообразный» живот - классический признак прободной язвы желудка. Действие соляной кислоты на брюшину вызывает сильную боль и мышечный спазм.
Исследование живота завершают глубокой пальпацией. С помощью нее методически исследуют все органы брюшной полости, выявляют объемные образования и определяют их размеры и консистенцию. При крайней болезненности нащупать образования или границы органа невозможно, и в таких случаях больше информации дает определение степени болезненности исследуемого участка и зон ее иррадиации. Если диагноз разлитого перитонита к этому моменту уже установлен - глубокая пальпа­ция бесполезна и негуманна. Глубокую пальпацию в настоящее время все чаще заменяют ультразвуковое сканирование и компьютерная томография, позволяющие точно и безболезненно определить размеры внутренних органов и выявить патологические образования.
Особое внимание при пальпации должно быть уделено обследованию пупочного и паховых колец и бедренных треугольников с целью выявления грыжевых каналов и возможного ущемления органов. А для этого живот освобождается от одежды полностью, от линии сосков до половых органов
Значительную помощь в диагностике оказывают определенные физикальные симптомы, характерные для отдельных заболеваний. Примером таких признаков следует считать симптомы Ситковского, Ровзинга, Бартомье-Михельсона и Воскресенского при остром аппендиците, симптомы Ортнера, Кера и Мерфи при остром холецистите, симптом Валя при кишечной непроходимости, симптом Мейо-Робсона при остром панкреатите.
Во всех случаях острых болей в животе обязательно проводится тщательное обследование тазовой области и прямой кишки.
Измерения, в хирургии имеют особое значение. Измеряется длина конечностей, их объем, т.к. некоторые виды травм и патологий изменяют эти показатели, что используется для диагностики. Исследование проводится в сравнении с симметричной здоровой стороной;

Осмотр завершается описанием локального статуса заболевания пациента (status localis). Все полученные сведения, полученные в результате осмотра, концентрируются в сжатом виде именно в этом разделе. На основании всего этого ставится предварительный клинический диагноз, который дополняется, уточняется, конкретизируется, детализируется дополнительными методами исследования (см.ниже). Но на уровне клинического обследования диагноз должен быть готов на 80-85%
Никакие лабораторные и инструментальные методы исследования, как бы совершенны они ни были, не в состоянии заменить основных диагностических приемов, часто достаточных для обнаружения заболевания и установления нозологического диагноза. Основные методы обследования и развитое клиническое мышление позволяют избежать диагностических ошибок (недооценки одних и переоценки других данных) при получении дополнительной информации, которая всегда нуждается в осмысливании и правильной интерпретации. Диагноз ставит человек, а не машина.

3. Схема истории болезни хирургического больного. Написание истории болезни - одно из важнейших мероприятий в обследовании больного. Правильное его выполнение позволяет точнее поставить основной диагноз, выявить сопутствующие заболевания, способствует тому, чтобы никакие мелочи не ускользнули от внимания лечащего врача. Иногда именно эти «мелочи» влияют на результат лечения, а их недооценка может вызывать серьёзные осложнения, создавать ятрогенные ситуации. История болезни - основа постановки диагноза. Что же это такое?
История болезни - систематизированное изложение субъективных и объективных фактов, имеющих отношение к состоянию здоровья пациента как в прошлом и настоящем, так и в будущем.
Для системного изложения выделяют следующие основные разделы истории болезни, которые необходимо наполнить содержанием (контентом) в ходе клинического обследования больного:
Схема клинического обследования больного:
Опрос: (собеседование с больным, субъективная часть исследования)
- жалобы, 
- история заболевания (anamnesis morbi)
- история заболевания (anamnesis vitae)
Осмотр: (status praesens objectivus)
- общий осмотр,
- пальпация,
- перкуссия,
- аускультация,
- измерения.
Обьективный статус (status localis) описывается вся полученная информация, полученная
 при объективном обследовании
Данные дополнительных методов обследования: лабораторные, рентгенологические данные, данные УЗИ, эндоскопии, КТ МРТ и пр.
По материалам:


4. Дополнительные, лабораторные и инструментальные методы диагностики хирургических заболеваний.
Дополнительные методы исследования - они дополняют (поэтому дополнительные) основной метод исследования - клинический
В современных клиниках для постановки диагноза, выявления распространенности процесса и решения вопроса об объеме и характере лечения использует различные методы диагностики:
- лабораторные методы исследования (общеклинические, биохимические, серологические, бактериологические, иммунологические, цитологические);
- пункции и гистологическое исследование биопсийного материала;
- рентгенологическое (-графия и -скопия) исследование, в том числе компьютерная рентгентомография (КТ),
- эндоскопическое исследование  фиброэндоскопия = фиброэзофагоскопия + фиброгастродуэденоскопия + фиброколоноскопия + ректороманоскопия. Лапароскопия, торакоскопия, бронхоскопия, артроскопия

Преподаватель: Л.Г.Лагодич


ПЛАН ПРАКТИЧЕСКОГО УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ № 10

Дата  согласно календарно-тематическому плану 
Группы: Лечебное дело

Количество часов:   4

Тема учебного занятия: Современные методы диагностики и лечения хирургических больных
Тип учебного занятия: урок закрепления знаний и совершенствования умений и навыков
Вид учебного занятия:  самостоятельная работа, опрос, коррекция знаний, тестирование
Цели обучения, развития и воспитания:   Научить применению алгоритма обследования хирургических больных, определению объема дополнительных методов обследования. Сформировать навыки методики пальпации живота, перкуссии и аускультации грудной клетки и живота.            о
Формирование: 
-закрепление знаний по вопросам:
1. Обследование хирургических больных: жалобы, анамнез жизни, анамнез болезни, объективное обследование, локальный статус. 
2. Методика пальпации живота, перкуссии и аускультации грудной клетки и живота.
3. Дополнительные методы обследования хирургических больных. 
4. Подготовка пациентов к бронхоскопии, фиброгастроскопии, колоноскопии, цистоскопии. Подготовка к УЗИ органов брюшной полости. Подготовка к рентгенологическим методам исследования. 
5. Ведение медицинской документации.
- совершенствование практических умений:
27. Проведение непрямого массажа сердца и ИВЛ
29. Составление набора инструментов для трахеостомии   
Развитие:  самостоятельного мышления, воображения, памяти, внимания, речи учащихся (обогащение словарного запаса слов и профессиональных терминов)
Воспитание: чувств и качеств личности (мировоззренческих, нравственных, эстетических, трудовых).
В результате усвоения учебного материала учащиеся должны знать:   основные методы обследования пациентов хирургического профиля и принципы диагностики хирургических заболеваний.
Применять на практике алгоритм обследования хирургических больных и определяет дополнительные методы обследования. Уметь проводить пальпацию живота, перкуссию и аускультацию грудной клетки и живота.
Материально-технического обеспечение учебного занятия:  ситуационные задачи, тесты.        

ХОД ЗАНЯТИЯ
1. Организационно-воспитательный момент:  проверка явки на занятия, готовности к работе в стационаре хирургического профиля (внешний вид, средства защиты, одежда), ознакомление с планом проведения занятия - 5 минут.
2. Самоподготовка и опрос учащихся - 45 минут
3. Ознакомление с темой, вопросами, постановка учебных целей и задач - 10 минут.

4. Изложение нового материала (беседа) - 60 минут

5. Закрепление материала -  45 минут: практическая работа в учебной комнате по освоению техники манипуляций, в стационаре с хирургическими больными, в перевязочной, на посту по уходу за больными, осмотр профильных больных с преподавателем, решение ситуационных задач, тестов. 
6. Рефлексия - контрольные вопросы по изложенному материалу, трудности в его понимании - 10 минут. 
7. Задание на дом - 5 минут.                 Итого: 180 минут.

Задание на дом: [1] стр. 74-79,  [2] стр. 218-224 

Литература:
1. Колб Л. И., Леонович С.И., Яромич И.В. Общая хирургия.- Минск: Выш. шк, 2003 г.
2. Грицук И.Р. Хирургия.- Минск: ООО «Новое знание», 2004 г. 
3. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Сестринское дело в хирур-гии.- Минск:  Выш. шк, 2007 г.
4. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Хирургия в тестах и задачах Практикум.- Минск:  Выш. шк, 2007 г.
5. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Сестринское дело в хирур-гии.- Минск:  Выш. шк, 2007 г.
6. Яромич И.В. Сестринское дело.- Минск: Выш. шк., 2003 г.
7. Яромич И.В. Скорая и неотложная медицинская помощь. Минск: Выш.шк., 2002 г.
8. Дмитриева З.В., Кошелев А.А., Теплова А.И. Хирургия с основами реаниматологии.- Санкт-Петербург: Паритет, 2001.
9. Инькова А.Н., Исаян А.Л., Стадников А.А. Справочник врача скорой и неотложной медицинской помощи.- Ростов на Дону: Феникс, 2001 г.
10. Кабарухин В.В. Фельдшер скорой помощи.- Ростов на Дону: Феникс, 2005.
11. Морозова А.Д., Конова Т.А. Хирургия.- Ростов на Дону: Феникс, 2005.
12. Петров С.В. Общая хирургия. Санкт-Петербург: Лань, 2002.
13. Шотт А.В. Курс лекций по частной хирургии.- Минск: Асар, 2004.
14. Частная хирургия. Под ред. Ю.Л.Шевченко.- Санкт-Петербург: Спец лит, 2002.
15. Котельников Г.П. Травматология.- Москва: АСАДЕМА, 2004.

Преподаватель:  Л.Г.Лагодич