Среднее специальное образование медицинского профиля

преподаватель ЛАГОДИЧ Леонтий Григорьевич, врач-хирург

Специальность 2-79 01 01 "Лечебное дело", профиль "Хирургия с основами травматологии"

Теоретические занятия (курс лекций), планы практических занятий

37. НЕКРОЗЫ, ЯЗВЫ, СВИЩИ


ПЛАН УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ № 37

Дата  согласно календарно-тематическому плану
Группы: Лечебное дело
Дисциплина: Хирургия с основами травматологии
Количество часов:   2

Тема учебного занятия    

Тип учебного занятия:  урок изучения нового учебного материала
Вид учебного занятия:  лекция
Цели обучения, развития и воспитания:        формирование знаний о причинах развития основных видов некрозов, их клинических проявлениях, принципах лечения, профилактики.  
Обучение:   по указанной  теме.
Развитие:  самостоятельного мышления, воображения, памяти, внимания, речи учащихся (обогащение словарного запаса слов и профессиональных терминов)
Воспитание:  ответственности за жизнь и здоровье больного человека в процессе профессиональной деятельности.
В результате усвоения учебного материала учащиеся должны: знать  основные виды некрозов, причины их возникновения,  клинические  проявления, принципы лечения, профилактику. 
Материально-технического обеспечение учебного занятия:    презентация, ситуационные задачи, тесты 

ХОД ЗАНЯТИЯ
Организационно-воспитательный момент:  проверка явки на занятия, внешний вид, наличие средств защиты, одежда, ознакомление с планом проведения занятия;
Опрос учащихся
Ознакомление с темой, постановка учебных целей и задач
Изложение нового материала, вопросы (последовательность и методы изложения):
Вопросы:
1. Причины развития прямых и непрямых (циркуляторных) некрозов. 
2. Основные виды некрозов: сухая и влажная гангрена, пролежни, трофические язвы, свищи. Клинические проявления, принципы лечения, профилактика.

Закрепление материала: решение ситуационных задач, тестовый контроль  
Рефлексия: самооценка работы учащихся на занятии;  

Задание на дом: [1] стр. 180-184;   [2] стр.  364-367 

Литература:

1. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Общая хирургия.- Минск: Выш.шк., 2008 г.

2. Грицук И.Р. Хирургия.- Минск: ООО «Новое знание», 2004 г. 

3. Дмитриева З.В., Кошелев А.А., Теплова А.И. Хирургия с основами реаниматологии.- Санкт- Петербург: Паритет, 2002 г.
4. Л.И.Колб, С.И.Леонович, Е.Л.Колб  Сестринское дело в хирургии, Минск, Выш.школа, 2007
5. Приказ МЗ РБ № 109 "Гигиенические требования к устройству, оборудованию и содержанию организаций здравоохранения и к проведению санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний в организациях здравоохранения.
6. Приказ МЗ РБ № 165 "О проведении дезинфекции, стерилизации учреждениями здравоохранения


Преподаватель:  Л.Г.Лагодич

ТЕКСТ ЛЕКЦИИ

Тема лекции:  Некрозы, язвы, свищи
Вопросы:
1. Причины развития прямых и непрямых (циркуляторных) некрозов. 
2. Основные виды некрозов: сухая и влажная гангрена, пролежни, трофические язвы, свищи. Клинические проявления, принципы лечения, профилактика.

Последние две лекции познакомили вас с заболеваниями, следствием которых явились нарушения тока крови, приводящее к нарушению кровоснабжения органов и ткани. Сегодня знакомимся с последствиями этих нарушений
Некро́з (от греч. necros, νεκρός — мёртвый), или омертвение — это патологический процесс, выражающийся к местной гибели ткани в живом организме в результате какого-либо экзо- или эндогенного её повреждения. 

Классификации некроза:
По этиологии
Травматический (первичный и вторичный)
Токсигенный
Трофоневротический
Ишемический (см.фото)

Клинико-морфологическая
Коагуляционный некроз (сухой) (см.фото)
Колликвационный некроз (влажный) (см.фото)
Казеозный некроз (см.фото)
Секвестр (костный фрагмент в полости абсцесса кости = остеомиелит)
Гангрена (см.фото)
Инфаркт
Пролежни (см.фото)

По механизму возникновения
Прямой (токсический, травматический)
Непрямой (аллергический, ишемический, трофоневротический)

По макроскопическим признакам
Сухой некроз (см.фото)
Влажный некроз (см.фото)

1. Причины развития прямых и непрямых (циркуляторных) некрозов. 
Некроз проявляется в набухании, денатурации и коагуляции цитоплазматических белков, разрушении клеточных структур и, наконец, всей клетки. Наиболее частыми причинами некротического повреждения ткани являются: 
- острое прекращение кровоснабжения (тромбоз, эмболия), что может приводить к инфаркту, гангрене);
- хроническое нарушение кровоснабжения (облитерация сосуда);
- воздействие патогенными продуктами бактерий или вирусов (токсины, белки, вызывающие реакции гиперчувствительности, и др.);
- воздействие на ткани других физических, химических и бактериологических агентов, приводящих к ее гибели.

2. Основные виды некрозов: сухая и влажная гангрена, пролежни, трофические язвы, свищи. Клинические проявления, принципы лечения, профилактика.
Виды некрозов: трофическая язва, сухая и влажная гангрена, пролежни

ТРОФИЧЕСКАЯ ЯЗВА (греч. trophē пища, питание) дефект кожи или слизистой оболочки, возникающий после отторжения некротизированной ткани и отличающийся торпидным течением, малой тенденцией к заживлению и склонностью к рецидивированию. 
Наиболее часто она возникают вследствие хронических расстройств венозного, артериального или лимфообращения, таких как Варикозное расширение вен и Посттромбофлебитный синдром, Облитерирующие поражения сосудов конечностей, Слоновость, врожденные пороки развития сосудов — гемангиомы, а также вследствие заболеваний или повреждений нервной системы. Развитию трофической язвы могут способствовать обширные механические повреждения кожи (раны, пролежни), ожоги, отморожения, химические и Лучевые повреждения. Болезни обмена веществ (цинга, сахарный диабет, диффузные заболевания соединительной ткани, болезни крови, неспецифические (например, рожа) или специфические инфекции (туберкулез, сифилис, лепра) могут осложняться образованием трофических язв.
Ведущим звеном в патогенезе трофической язвы различной этиологии является резкое снижение кровотока в системе микроциркуляции. При облитерирующих поражениях артерий конечностей расстройства микроциркуляции вызваны уменьшением притока артериальной крови, шунтированием по артериоловенулярным анастомозам, запустеванием микроциркуляторного русла. При заболеваниях и повреждениях периферических нервов и спинного мозга развитие трофической язвы связано с нарушениями трофической функции нервной системы После ожогов, отморожений, обширных ран трофические язвы образуются вследствие развития рубцовой ткани, истощения регенераторных возможностей покровного эпителия, сдавления и тромбоза сосудов. В основе нарушения трофики при сахарном диабете и диффузных заболеваниях соединительной ткани лежат васкулиты. 
Для трофической язвы характерно хроническое, обычно прогрессирующее течение с частыми обострениями, рецидивами и резистентностью к лечению. При некоторых заболеваниях такие язвы имеют характерный внешний вид и локализацию. 

Так, при варикозном расширении вен трофические язвы небольших и средних размеров локализуются в области внутренней лодыжки, имеют округлую или овальную форму, кожа вокруг них гиперпигментирована. При посттромботической болезни — язвы неправильной формы. Края язвы уплотнены, болезненны, истончены, кожа на значительном участке голени вокруг язв цианотична, индурирована, нередко имеется несколько язв, иногда они циркулярно охватывают голень в виде манжеты. При облитерирующих заболеваниях артерий трофические язвы локализуются на пальцах стоп, отличаются выраженной болезненностью; Нейротрофические язвы локализуются на подошвенной поверхности стопы, чаще пяточной области, имеют округлую форму, безболезненны, воспалительные изменения вокруг язвы минимальны. При диффузных заболеваниях соединительной ткани язвы располагаются симметрично на голенях, при сахарном диабете — чаще на I пальце стопы и в пяточной области. 
Прогноз при отсутствии адекватного лечения почти всегда неблагоприятный. Он значительно улучшается при хирургической коррекции нарушений артериального и венозного кровообращения конечности.
Профилактика трофических язв заключается в раннем радикальном лечении заболеваний, являющихся причиной образования.

ГАНГРЕНА ВЛАЖНАЯ И СУХАЯ развивается в результате острого нарушения артериального кровообращения (тромбоз, эмболия). Ниже закрытия просвета сосуда, в бассейне его кровоснабжения наступают некротические изменения в тканях, чаще, в области пальцев стопы с переходом на стопу. Вначале участок ишемии бледный, затем цвет кожи изменяется на синий, могут появляться пузыри заполненые серозно-геморрагическим содержимым. Имеется выраженный отек пальца. Это - влажная гангрена, ничего общего с газовой гангреной не имеющая. Постепенно формируется четкая граница между живыми и некротическими тканями Гангернозно измененный палец постепенно высыхает и мумифицируется, становится черного цвета (сухая гангрена)

ПРОЛЕЖНИ 
Пролежень (лат. decubitus) — омертвение (некроз) мягких тканей в результате постоянного давления, сопровождающегося местными нарушениями кровообращения и нервной трофики (См.фото)
По существу, пролежень является той же трофической язвойвозникающий из-за местного нарушения кровоснабжения тканей в силу механического сдавления капиллярных сосудов, их кровоснабжающих.
Причины возникновения
- Недостаточный уход за больным;
- Слишком большой или слишком низкий вес пациента;
- Сухость кожи;
- Недержание мочи или кала;
- Заболевания, приводящие к нарушению трофики (питания) тканей;
- Анемия;
- Ограниченная подвижность.
- Повышение или понижение температуры тела.
- Недостаточное белковое питание.

Классификация пролежней по глубине:
По аналогии с ожогами в зависимости от глубины поражения различают:
- пролежни I степени - кожный покров не нарушен. Имеется стойкая гиперемия, не проходящая после прекращения давления.
- пролежни II степени -  поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов с распространением на подкожную клетчатку. Стойкая гиперемия. Отслойка эпидермиса. Отличительный признак - наличие пузырей.
- пролежни III степени - разрушение кожного покрова вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу. Пролежень выглядит как рана. Могут быть жидкие выделения.
- пролежни IV степени - поражение всех мягких тканей. Наличие полости, обнажающей нижележащие ткани (сухожилия, вплоть до кости).
При пролежнях III-IV степени главный метод лечения — хирургический.
Места образования
Пролежни образуется в большей степени в области крестца, лопаток, пяток, коленей, ребер, пальцев ног, больших вертелов бедренной кости, стоп, седалищной кости, гребней подвздошной кости и локтевых суставов. В мировой практике известны также случаи локализации пролежней на пальцах рук, а также на голове и ушах; поражаются кожа (поверхностный пролежень) и подкожная клетчатка с мышцами (глубокий пролежень, который опасен образованием инфицированной раны). Пролежень на коже может возникнуть и от давления гипсовой повязки при переломах или на слизистой оболочке рта — от давления зубного протеза и т. д. Основные причины локализации пролежней это давление и время. Если наружное давление на протяжении длительного времени (более двух часов) будет выше, чем давление внутри капилляров, то образование пролежня практически неизбежно. Дополнительная информация по пролежням.

Профилактика пролежней
Тщательный уход за кожей (протирание), регулярная смена белья и перемена положения больного в постели обязательно каждые 2 часа, применение специального массирующего (водного, пневматического и т.д.) матраса и других специальных приспособлений.
Особое место в лечении должно занимать питание больного. В рационе должна преобладать богатая белками пища. В сутки должно быть выпито не менее 1,5 литров жидкости.
Канадские ученые создали и провели испытание специального электрического белья, которое благодаря электрическим импульсам имитирует движение мышц и предотвращает образование пролежней

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
 соответствуют всем правилам лечения гнойных ран:
1. Первичная хирургическая обработка гнойной очага некроза - иссечение мертвых и нежизнеспособных тканей в пределах здоровых, дренирование раны, перевязки до полного очищения раны. Дальнейшее лечение в соответствии со стадиями течения воспалительного процесса: 
- стадия воспаления (гидратации и дегидратации) - перевязки с водно-солевыми антисептиками, ферментами для лизиса остатков некротических тканей (мазь "Ируксол", трипсин, химотрипсин, террилитин), гипертоническим раствором - для дегитдратации;
- стадия грануляции - стимуляция грануляций (повязки с мазью Вишневского);
- стадия эпителизации - закрытие кожного дефекта.
2. Антибактериальные препараты для местного и общего применения;
3. Средства, улучшающие микроциркуляцию и трофику в тканях (трентал, солкосерил);
4. Противовоспалительные гормональные средства группы преднизолона;
5. Стимуляторы репаративных процессов (метилурацил, винилин, мазь коланхоэ);

СВИЩИ
стоят несколько особняком в данном перечне заболеваний. Сви́щ или фистула (от лат. fistula — трубка) — канал, соединяющий между собой или внешней средой полые органы или опухоль с поверхностью или какой-либо полостью тела. Обычно имеет вид узкого канала, выстланного эпителием.
По своему характеру различают свищи, образовавшиеся вследствие того или иного патологического процесса, и свищи, образованные после хирургической операции, которую проделали с целью отведения содержимого того или иного полого органа.
Гной, образовавшийся в результате распада воспалительного очага, прокладывает себе путь наружу. Канал, через который гной вытекает наружу, после ликвидации воспалительного процесса обычно заживает. Но если воспалительный процесс не ликвидирован и в глубине тканей остается инфицированная полость, иногда с секвестром, то этот канал не зарастается, а формируется гнойный свищ. Свищи от корней зуба сквозь кость челюсти и десну иногда возникают при хроническом периодонтите. Гнойные свищи часто образуются после слепых огнестрельных ранений, если пуля или осколки не были удалены оперативно, вокруг них развивается нагноение. Свищи возникают также при нагноении швов вокруг лигатур, разного рода посторонних тел, костных секвестров оставшихся глубоко в тканях.
Виды свищей
- наружные (полные) - входное отверстие в очаге воспаления или просвете органа, выходное - на коже;
- внутренние 
  а) полные - оба отверстия находятся внутри и с поверхностью кожи и внешней средой не сообщаются
  б) неполные - отсустствует выходное отверстие, оно теряется в мягких тканях не достигнув кожи.
Все свищи разделяют по их локализации в организме:
- Свищ желудочный — свищ возникающий после хирургических вмешательств, например после резекции желудка;
- Ректальные свищи; (см.схему)
- Аноректальный свищ — патологический канал, идущий из заднего прохода или прямой кишки к коже (см.схему);
- Параректальный свищ — свищ от анальной крипты наружу к коже;
- Свищ ректовагинальный — повреждение ректовагинальной перегородки (см.схему);
- Дуоденальный — наружный свищ двенадцатиперстной кишки;
- Бронхиальный свищ — патологическое сообщение просвета бронха с плевральной полостью;
Лечение
В основном - хирургическое и представляет собой очень не простую проблему. Задачи лечения: изолировать свищ от полости или очага воспаления, с которыми он сообщается, затем, иссечь его и добиться полного заживления послеоперационной раны.Есть множество других приемов лечения свищей в зависимости от их вида

Особенности ухода за пациентами.  Проводится с соблюдением всех правил ухода за гнойным больным с соблюдением принципов асептики, антисептики и правил антибиотикотерапии.