Среднее специальное образование медицинского профиля

преподаватель ЛАГОДИЧ Леонтий Григорьевич, врач-хирург

Специальность 2-79 01 01 "Лечебное дело", профиль "Хирургия с основами травматологии"

Теоретические занятия (курс лекций), планы практических занятий

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА

ПЛАН ТЕОРЕТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
Дата: согласно календарно-тематическому плану на учебный год
Группы: согласно КТП
Количество часов:   2

Тема:    ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА
Тип учебного занятия:
  теоретическое занятие, урок закрепления знаний и изучение нового материала
Вид учебного занятия:  лекция, рассказ, беседа
Цели обучения, развития и воспитания: 
Формирование:  знаний о клинике, диагностике, ПМП, принципах лечения травм и хирургических заболеваний таза, особенностях ухода за пациентами.
Развитие:  сознания, мышления, памяти, речи, эмоций, воли, внимания, способностей, креативности.
Воспитание: чувств и качеств личности (мировоззренческих, нравственных, эстетических, трудовых).
В результате усвоения учебного материала учащиеся должны:  знать причины, клиническую симптоматику,  принципы диагностики и лечения травм таза, правила оказания ПМП при травмах таза, правила ухода за пациентами.
Материально-технического обеспечение учебного занятия: оснащение кабинета (лаборатории) хирургии колледжа (табл. № 80), тесты, ситуационные задачи, материалы сайта www.news.moy-vrach.ru
Междисциплинарные и внутри дисциплинарные связи: анатомия, физиология позвоночника и таза, фармакология.
Актуализировать следующие понятия и определения:
ХОД ЗАНЯТИЯ
1. Организационно-воспитательный момент:  проверка явки на занятия, внешний вид, средства защиты, одежда, ознакомление с планом проведения занятия - 5 минут.
2. Опрос учащихся - 10 минут
3. Ознакомление с темой, вопросами, постановка учебных целей и задач - 5 минут:
4. Изложение нового материала (беседа) - 50 минут
Вопросы:
- Анатомо-физиологический очерк таза.
- Классификация и причины травм таза.
- Переломы костей таза. Клиника, принципы диагностики и лечения, оказание ПМП на догоспитальном этапе.
- Особенности ухода за больными. Организация сестринского процесса.
5. Закрепление материала - 5 минут:  
6. Рефлексия - 10 минут.      
7. Задание на дом - 5 минут.                 Итого: 90 минут.

Задание на дом:  [1] стр. 293-299;  [2] стр. 739-744;


ЛИТЕРАТУРА:

        ОСНОВНАЯ

1. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Частная хирургия.- Минск: Выш.шк., 2004 г.

2. Грицук И.Р. Хирургия.- Минск: ООО «Новое знание», 2004 г. 

        ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
3. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Общая хирургия.- Минск: Выш.шк., 2007 г
4. Дмитриева З.В., Кошелев А.А., Теплова А.И. Хирургия с основами реаниматологии.- Санкт- Петербург: Паритет, 2002 г.
5. Л.И.Колб, С.И.Леонович, Е.Л.Колб  Сестринское дело в хирургии, Минск, выш.школа, 2007
6. Приказ МЗ РБ № 509 "О стандартизации обучения технике выполнения лечебных манипуляций в учреждениях, обеспечивающих получение среднего специального образования медицинского профиля. 21 июня 2006 г
7. Приказ МЗ РБ № 1030 "Об утверждении клинического протокола оказания скорой (неотложной) медицинской помощи взрослому населению" 3.09.2010 г.

Преподаватель Л.Г.Лагодич       


XXXIII ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА

Анатомо-физиологический очерк таза.



Таз, pelvis, - расположенная в основании позвоночника часть скелета человека, обеспечивающая прикрепление к туловищу нижних конечностей, а также являющаяся опорой и костным вместилищем для ряда жизненно важных органов. Обе тазовые кости, соединяясь друг с другом и с крестцом, образуют костное кольцо таз, pelvis, которое служит для соединения туловища со свободными нижними конечностями. Костное кольцо таза разделяется на два отдела: верхний, более широкий - большой таз, pelvis major, и нижний, более узкий - малый таз, pelvis minor.
Основу таза образуют две тазовые кости, крестец и копчик, соединённые суставами пояса нижних конечностей в костное кольцо, внутри которого образуется полость, заключающая внутренние органы. До 16—18 лет кости (подвздошная, лобковая и седалищная) соединены хрящами. Впоследствии происходит окостенение и указанные кости срастаются между собой, образуя тазовую кость.
Парные тазовые кости спереди соединяются при помощи лобкового симфиза, а сзади прикрепляются ушковидными поверхностями к одноимённым образованием крестца, образуя парные крестцово-подвздошные суставы. Каждая из тазовых костей в свою очередь образована тремя составляющими: подвздошной костью, седалищной костью и лобковой костью, тела которых на наружной поверхности образуют вертлужную впадину — суставную ямку для головки бедренной кости.
Повреждения костей таза часто являются тяжелой травмой опорно-двигательного аппарата. Они нередко сопровождаются повреждением внутренних органов, массивным кровотечением и шоком. При них наблюдается большой процент смертности, а выжившие больные часто становятся инвалидами. Видеоролик

Классификация и причины травм таза.
Переломы костей таза возникают чаще всего во время сдавления его в переднезаднем или боковом направлениях, при падении с высоты на ноги, а также ударе, падении на бок и на ягодичные области, при авариях на транспорте, в шахтах. В зависимости от локализации переломов по их отношению к тазовому кольцу их классифицируют следующим образом:
    I. Краевые переломы таза (рис.слева), плоскость которых проходит вне тазового кольца: переломы гребня (1), крыла подвздошной кости (3), отрывы остей, переломы крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения (4), переломы копчика (5), краевые переломы седалищной кости (2).
    II. Переломы, проходящие через тазовое кольцо, но не нарушающие его непрерывности: одно- или двусторонние переломы только седалищной или только лобковых костей, переломы лобковой кости с одной стороны и седалищной - с другой.
    III. Переломы, нарушающие непрерывность тазового кольца:
 (рис.слева)
    а) повреждения переднего отдела таза - разрыв лонного сочленения;
    б) переломы одно- и двусторонние лобковой и седалищной костей (одновременные);
    в) повреждения заднего отдела таза - одно- или двусторонний разрыв крестцово-подвздошного сочленения, продольные или вертикальные переломы крестца, подвздошной кости;
    г) повреждения, локализующиеся одновременно в переднем и заднем отделах таза - одно- и двусторонний вертикальные переломы костей таза (типа Мальгеня), сочетание переломов костей таза с разрывами сочленений.
    IY. Переломы вертлужной впадины:
- заднего ее края - с вывихом или без вывиха головки бедренной кости;
- переломы дна - без ее вывиха или с центральным вывихом головки бедренной кости;
- переломы вертлужной впадины и других костей таза.
    Y. Сочетанные переломы костей таза с повреждением внутренних органов живота, грудной клетки, черепа, конечностей, позвоночника.

Переломы костей таза. Клиника, принципы диагностики и лечения, оказание ПМП на догоспитальном этапе.
Пострадавшие жалуются на сильные боли в соответствующих отделах таза. Тяжесть общего состояния зависит от вида перелома и повреждения внутренних органов. Повреждения костей таза относятся, к наиболее тяжелой патологии, при которой в 25- 35% возникает картина травматологического шока на фоне массивного (от 500 до 3000 мл и выше) кровотечения. При сочетанных повреждениях таза шок возникает почти у всех пострадавших. На месте травмы фельдшер должен выяснить ее механизм, ибо это поможет определить локализацию перелома. Обычно для переломов таза характерны следующие типичные положения пострадавшего. Видеоролик
    1. Ноги несколько согнуты в коленных суставах и приведены друг к другу, попытка развести их резко усиливает болезненность в области перелома.
    2. «Положение лягушки» - ноги пострадавшего согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены, что характерно для переломов лобковых, седалищных костей и вертикальных переломов.
    3. Симптом «прилипшей пятки» характерен для перелома лобковой кости.

Во время осмотра можно выявить ссадины, гематомы, деформацию в области таза. Очень осторожная пальпация позволит оценить состояние выступающих частей таза, уловить место наибольшей болезненности, смещение костных отломков, крепитацию в области перелома.
При нарушении непрерывности тазового кольца больные не могут стоять, ходить, сидеть, поднять прямую ногу. Разрывы крестцово-подвздошного сочленения вызывает образование подвывихов, а в последующем - постоянные боли. Переломы копчика характеризуются усилением болей во время сидения или дефекации. Повреждения таза с одновременным нарушением непрерывности переднего и заднего отделов тазового кольца (переломы типа Мальгеня), кроме болей в поврежденной области, проявляются нарушением функции нижних конечностей, асимметрией таза из-за смещения одной его половины вверх. Такое смещение определяется сравнением расстояний от мечевидного отростка до передневерхних остей с обеих сторон. Там, где половина таза сместилась вверх, расстояние будет меньше. При центральном вывихе головки бедра расстояние между симфизом и верхушкой большого вертела уменьшается на стороне повреждения. При осторожном сдавлении таза (при отсутствии шока!) на уровне крыльев подвздошных костей в поперечном направлении или разведении крыльев подвздошных костей за передние верхние ости отмечается усиление болей в месте перелома. Если перелом локализуется в переднем полукольце с одной стороны таза, то пострадавший, поворачиваясь на бок или спину, поддерживает носком или голенью здоровой ноги конечность со стороны повреждения.
При травмах таза больного необходимо всегда попросить помочиться или спустить мочу резиновым катетером. Если моча окрашена кровью, то не исключены повреждения уретры, мочевого пузыря, почек. При повреждениях уретры отмечаются сильные боли в области промежности, а из наружного отверстия мочеиспускательного канала может каплями выделяться кровь. Перкуторно над лобком определяется тупость в связи с растяжением мочой мочевого пузыря. Если наступил внутрибрюшинный, разрыв мочевого пузыря, то моча попадает в брюшную полость. В этих случаях возникают боли в животе с напряжением его мышц. При внебрюшинном разрыве мочевого) пузыря моча затекает в околопузырную клетчатку, вызывая бои ли внизу живота и частые позывы на мочеиспускание. Во всех этих случаях больные самостоятельно мочиться не могут. Повреждение прямой киш-ки можно заподозрить по наличию крови при ректальном пальцевом исследовании. В ряде случаев возможно развитие клинической картины острого живота, что обусловлено наличием обширной забрюшинной гематомы: живот вздут, напряжен, болезнен при пальпации, отмечается притупление перкуторного звука в латеральных каналах и внизу живота, задержка стула и мочеиспускания и т. д.
 Первая доврачебная медицинская помощь
Прогноз при переломе таза зависит от правильности и своевременности оказания средним медицинским персоналом первой доврачебной медицинской помощи. Видеоролик. В большинстве случаев переломы данной локализации сопровождаются травматическим шоком и внутренним кровотечением. Поэтому перекладывать пострадавшего на носилки необходимо очень осторожно.

 Перед этим на носилки следует поместить деревянный щит с одеялом или пальто. Пострадавшего укладывают на спину с разведенными и согнутыми в коленях ногами («положение лягушки») или в позе Волковича. Под коленные суставы подкладывают валик (подушку, одеяло, одежду, шины Крамера) высотой до 30 см. Нижние отделы бедер и голени на уровне голеностопных суставов фиксируют бинтом, валик или шины Крамера также прикрепляются к носилкам. Между коленями помещают ватную прокладку. При переломах с нарушениями непрерывности тазового кольца для предупреждения смещения отломков необходимо с обеих сторон наложить шины от подмышечных впадин и паховых областей до стоп - иммобилизация шинами Дитерихса или шинами Крамера (как при двустороннем переломе бедер). Больного фиксируют к носилкам. Если сломан крестец, то больного транспортируют в положении на животе.
При наличии у пострадавшего явлений травматического шока к нему следует немедленно вызвать машину скорой помощи с врачом, а до их прибытия обеспечить пострадавшему максимальный покой и проводить возможные противошоковые мероприятия (тщательная иммобилизация, согревание, введение анальгетиков, вдыхание кислорода из кислородной подушки или баллона, инъекции сердечных средств и стимуляторов ЦНС: 1 - 2 мл 10% раствора кофеина, 2-5 мл 20% раствора камфоры подкожно, 1 мл кордиамина, 1 мл 5% раствора эфедрина). При возможности прибегают к внутривенному введению полиглюкина, реополиглюкина и др. При ушибах живота, подозрении на повреждение внутренних органов введение анальгетиков наркотического ряда (морфина, омнопона, промедола) абсолютно противопоказано, так как они способны «смазать» картину повреждения внутренних органов живота. Перед транспортировкой желательно мягким катетером опорожнить мочевой пузырь. Таким образом, полноценная транспортная иммобилизация при повреждениях костей таза является важной мерой противошоковой терапии; она эффективно отражается на исходе травмы, уменьшает кровотечение.
Дальнейшее лечение больного осуществляется в стационаре дифференциально в зависимости от вида перелома, который уточняют с помощью рентгенологического и инструментального обследования (обзорная рентгенография, цистоуретерография, лапароцентез, лапароскопия, лапаротомия, ректороманоскопия, неврологическое обследование, ректальное исследование, осмотр влагалища). Проводят внутритазовую анестезию по Школьникову - Селиванову, скелетное вытяжение, лечение на гамаке и т. д.

Выводы
    1. Повреждения костей таза относятся к наиболее тяжелым травмам опорно-двигательного аппарата человека.
    2. Диагностика таких травм затруднена из-за общей тяжести состояния пострадавших, наличия сочетанных повреждений.
    3. Повреждения костей таза требуют во время оказания первой медицинской помощи транспортной иммобилизации, позволяющей провести профилактику смещения отломков, шока, кровотечения.
    4. При повреждениях таза необходима срочная госпитализация в специализированный стационар.
    5. Транспортировка должна быть бережной. При подозрениях на травму внутренних органов введение наркотических анальгетиков абсолютно противопоказано.

Особенности ухода за больными. Организация сестринского процесса.

ПЛАН ПРАКТИЧЕСКОГО УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ

Дата  согласно календарно-тематическому плану на учебный год
Группы: согласно календарно-тематическому плану
Количество часов:   6

Тема учебного занятия:  ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА

Тип учебного занятия: практическое занятие, урок закрепления знаний и совершенствования умений и навыков
Вид учебного занятия:  самостоятельная работа, опрос, коррекция знаний, тестирование, ситуационные задачи
Цели обучения, развития и воспитания:    формировать знания о клинике, диагностике, ПМП, принципах лечения переломов костей таза, особенностях ухода за пациентами.
Формирование, совершенствование и коррекция знаний по теме. Научить сестринскому обследованию больных с травмами костей таза. Сформировать навыки ухода и оказания ПМП при таза.
Развитие:  самостоятельного мышления, воображения, памяти, внимания, речи учащихся (обогащение словарного запаса слов и профессиональных терминов)
Воспитание: чувств и качеств личности (мировоззренческих, нравственных, эстетических, трудовых).
В результате усвоения учебного материала учащиеся должны:      знать причины, клиническую симптоматику, принципы диагностики и лечения травм костей таза, правила оказания ПМП и ухода за пациентами при травмах таза.       
Материально-технического обеспечение учебного занятия: Перевязочный материал, бинты, щит, носилки, антисептик., шприцы, аналгетики, шейный иммобилизационный воротник, инструкции по выполнению манипуляций
Междисциплинарные и внутри дисциплинарные связи:
анатомия - , физиология -  позвоночник, таз, фармакология - группа  уроантисептиков, общая хирургия - десмургия
Актуализировать следующие понятия и определения: спинальная травма.

ХОД ЗАНЯТИЯ
1. Организационно-воспитательный момент:  проверка явки на занятия, готовности к работе в стационаре хирургического профиля (внешний вид, средства защиты, одежда), ознакомление с планом проведения занятия - 5 минут.
2. Опрос учащихся -     45 минут
3. Ознакомление с темой, вопросами, постановка учебных целей и задач -    10 минут.
Вопросы:
Сбор анамнеза, сестринское обследование пациентов с травмами позвоночника и таза.
- Оказание ПМП при травмах позвоночника и таза. 
- Подготовка к операции. Послеоперационный уход.

МАНИПУЛЯЦИИ:

Практические умения -

№ 59 - профилактика пневмоний;

№ 61 - профилактика пролежней;

Практические знания -

4. Изложение нового материала (беседа) -    60 минут

5. Закрепление материала -   45 минут: работа в учебной комнате по освоению техники манипуляций, в стационаре с хирургическими больными, в перевязочной, на посту по уходу за больными, осмотр профильных больных с преподавателем. 
6. Рефлексия - контрольные вопросы по изложенному материалу, трудности в его понимании - 10 минут. 
7. Задание на дом - 5 минут.                 Итого:     180 минут.

Задание на дом: [1] стр. 293-299;   [2] стр. 739-744; дополнительно Интернет сайт: www.news.moy-vrach.ru

Литература:
        ОСНОВНАЯ

1. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Частная хирургия.- Минск: Выш.шк., 2004 г.

2. Грицук И.Р. Хирургия.- Минск: ООО «Новое знание», 2004 г. 

        ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
3. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Общая хирургия.- Минск: Выш.шк., 2007 г
4. Дмитриева З.В., Кошелев А.А., Теплова А.И. Хирургия с основами реаниматологии.- Санкт- Петербург: Паритет, 2002 г.
5. Л.И.Колб, С.И.Леонович, Е.Л.Колб  Сестринское дело в хирургии, Минск, выш.школа, 2007
6. Приказ МЗ РБ № 509 "О стандартизации обучения технике выполнения лечебных манипуляций в учреждениях, обеспечивающих получение среднего специального образования медицинского профиля. 21 июня 2006 г
7. Приказ МЗ РБ № 1030 "Об утверждении клинического протокола оказания скорой (неотложной) медицинской помощи взрослому населению" 3.09.2010 г.

Преподаватель:  Л.Г.Лагодич