Среднее специальное образование медицинского профиля

преподаватель ЛАГОДИЧ Леонтий Григорьевич, врач-хирург

Специальность 2-79 01 01 "Лечебное дело", профиль "Хирургия с основами травматологии"

Теоретические занятия (курс лекций), планы практических занятий

ХРОНИЧЕСКАЯ СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ.


ПЛАН УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ № 35

Дата  согласно календарно-тематическому плану
Группы: Лечебное дело
Дисциплина: Хирургия с основами травматологии
Количество часов:   2

Тема учебного занятия:  Хроническая специфическая хирургическая инфекция (ХСХИ)

Тип учебного занятия:  урок изучения нового учебного материала
Вид учебного занятия:  лекция
Цели обучения, развития и воспитания:     формирование знаний о различных видах  хронической специфической хирургической инфекции, ее клинических проявлениях, принципах диагностики, лечения, профилактики.
Обучение:   по указанной  теме.
Развитие:  самостоятельного мышления, воображения, памяти, внимания, речи учащихся (обогащение словарного запаса слов и профессиональных терминов)
Воспитание:  ответственности за жизнь и здоровье больного человека в процессе профессиональной деятельности.
В результате усвоения учебного материала учащиеся должны:   знать клинические проявления различных видов хронической специфической хирургической инфекции, принципы ее диагностики, лечения, профилактики.    
Материально-технического обеспечение учебного занятия:           презентация, ситуационные задачи, тесты 

ХОД ЗАНЯТИЯ
Организационно-воспитательный момент:  проверка явки на занятия, внешний вид, наличие средств защиты, одежда, ознакомление с планом проведения занятия;
Опрос учащихся
Ознакомление с темой, постановка учебных целей и задач
Изложение нового материала, вопросы (последовательность и методы изложения):
1. Рожистое воспаление, эризипелоид. 
2. Туберкулез. Возбудители. Клинические симптомы. Диагностика, дифференциальная диагностика. Лечение, профилактика.
3. Актиномикоз. Возбудители, клиника, диагностика, лечение, профилактика

Закрепление материала: решение ситуационных задач, тестовый контроль  
Рефлексия: самооценка работы учащихся на занятии;  

Задание на дом: [1] стр. 173-176   [2] стр.   , 

Литература:

1. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Общая хирургия.- Минск: Выш.шк., 2008 г.

2. Грицук И.Р. Хирургия.- Минск: ООО «Новое знание», 2004 г. 

3. Дмитриева З.В., Кошелев А.А., Теплова А.И. Хирургия с основами реаниматологии.- Санкт- Петербург: Паритет, 2002 г.
4. Л.И.Колб, С.И.Леонович, Е.Л.Колб  Сестринское дело в хирургии, Минск, Выш.школа, 2007
5. Приказ МЗ РБ № 109 "Гигиенические требования к устройству, оборудованию и содержанию организаций здравоохранения и к проведению санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний в организациях здравоохранения.
6. Приказ МЗ РБ № 165 "О проведении дезинфекции, стерилизации учреждениями здравоохранения


Преподаватель:  Л.Г.Лагодич



КОНСПЕКТ ЛЕКЦИИ

Тема лекции:    Хроническая специфическая хирургическая инфекция (ХСХИ)
Вопросы:
1. Рожистое воспаление, эризипелоид. 
2. Туберкулез. Возбудители. Клинические симптомы. Диагностика, дифференциальная диагностика. Лечение, профилактика.
3. Актиномикоз. Возбудители, клиника, диагностика, лечение, профилактика

Хроническая специфическая хирургическая инфекция (ХСХИ) вызывается специфическими возбудителями, отличается от острой СХИ вялым, длительным течением. К ХСХИ относятся: рожистое воспаление (эризипелоид), хирургический туберкулез, актиномикоз и др. 

Хирургический туберкулез – вызывается туберкулезной палочкой.
Пути инфицирования:
1) через дыхательные пути воздушно-капельно;
2) через желудочно-кишечный тракт, алиментарный путь, через зараженные мясо-молочные продукты;
3) через поврежденную кожу и слизистые оболочки;
4) через инфицированную плаценту (врожденный туберкулез).
Микобактерии попадают во внутригрудные лимфоузлы, и если сопротивляемость организма высокая, то образуется первичный туберкулезный очаг (очаг Гони), где инфекция изолируется. Но при сниженной реактивности организма микобактерии из первичного очага лимфогенным путем попадают в ткани, где развивается специфическая гранулема или туберкулезный бугорок. В центре бугорка возникает казеозный (творожистый) некроз. Эти бугорки, сливаясь вместе, образуют туберкулезный очаг с распадом в центре. Необходимо отметить, что туберкулезные очаги чаще всего развиваются в тканях с хорошим кровоснабжением (в легких, губчатой кости и др.). Туберкулезом поражаются в основном дети и пожилые.
Формы туберкулеза:
1) легочной туберкулез;
2) внелегочной (хирургический) туберкулез.
Разновидности хирургического туберкулеза: поражение позвонков, костей и суставов, лимфатических узлов, мочеполовых органов.
Наиболее часто из костей поражаются грудные и поясничные позвонки (туберкулезный спондиллит), тазобедренный сустав (туберкулезный коксит) и коленный сустав (туберкулезный гонит). Гораздо реже поражаются ребра, грудина, кости стопы и кисти.
Туберкулезный спондиллит – поражение тела позвонков. В основном заболевают дети. В губчатом веществе позвонков развивается туберкулезный очаг, c казеозным распадом тканей, с образованием творожистого экссудата. Экссудат прорывается из позвоночника и распространяется в соседние позвонки, либо в сторону спинного мозга с его сдавлением, либо назад, в межмышечное пространство. Этот экссудат называют холодным абсцессом (натечником), потому что не вызывает местных воспалительных изменений. В силу тяжести натечник продвигается вниз, может проникать на значительное расстояние от первичного очага, может достигнуть паховой области и даже опустится до бедра. Пораженный позвонок сдавливается клиновидно, появляются горб и искривление позвоночника — сколиозы, лордозы.
Клиника: У детей появляются субфебрильная температура, боли в позвоночнике, слабость, быстрая утомляемость. Характерна адинамия: дети становятся апатичными, вялыми, отказываются от подвижных игр. При длительном течении заболевания возникают искривления позвоночника, горб.
Диагностика: ставится на основании клинических данных. Уточнить диагноз позволяют: рентгенография позвоночника, где определяется разрежение кости, наличие полости распада. В анализах крови отмечается увеличение СОЭ, эозинофилия, анемия. При наличии холодных натечников производят его пункцию, с бактериологическим исследованием экссудата, где обнаруживают туберкулезные палочки. Диагноз подтверждается проведением туберкулиновых проб (кожная проба Пирке, внутрикожная проба Манту).
Лечение туберкулезного спондиллита:
Противотуберкулезные препараты: стрептомицин, ПАСК, фтивазид. Иммуностимуляторы, переливание плазмы, крови. При появлении натечников производят их пункцию, эвакуацию гноя. Вскрытие очага не рекомендуется, так как это может привести к формированию длительно незаживающих свищей или присоединению вторичной инфекции. При искривлении позвоночника или его угрозе проводят остеопластические операции с фиксацией позвонков. Применяют гипсовые корсеты.
Костно-суставной туберкулез
Наиболее характерное поражение – головка бедренной кости с вовлечением тазобедренного сустава ( туберкулезный коксит ), а также поражение коленного сустава (туберкулезный гонит). Выделяют 3 фазы костно-суставного туберкулеза:
1) преартритическую
2) артритическую
3) постартритическую.
Преартритическая фаза: Заболевание начинается с эпифиза костей, где развивается туберкулезный остеомиелит, с образованием полости с мелкими секвестрами, затем процесс распространяется в сторону суставной щели, вовлекается сустав, начинается артритическая фаза.
При этом различают синовиальную, фунгозную, костную формы поражения суставов. При синовиальной форме в суставе образуется выпот, хрящи набухают, выпадает фибрин. При раннем лечении экссудат может полностью рассосаться, при поздней диагностике заболевания туберкулезные высыпания на синовиальной оболочке рубцуются, что приводит к ограничению движений в суставе.
При фунгозной форме суставная полость заполняется грануляционной тканью, объем сустава увеличивается, кожа над ним становится бледной и утонченной. При этом отсутствуют местные признаки воспаления в суставе. Это так называемая «белая опухоль». Грануляционная ткань начинает прорастать в кость, суставная щель сужается — это так называемая костоеда, так как при этом разрушаются кость и хрящ.
При костной форме процесс развивается в эпифизе, не переходя на синовиальную оболочку, отмечается лишь реактивное ее воспаление. При этой форме возможны контрактуры, образование наружных свищей. Диагноз основывается на клинике: боли в суставах, ограничение движений, нарушение осанки, атрофия мышц. Одновременно с атрофией мышц развиваются склероз кожи и подкожной клетчатки с отеком конечности. Складка кожи на больной конечности всегда больше, чем на здоровой – симптом Александрова.
В поздней, постартритической фазе заболевания характерны остеосклероз, деформация конечности, укорочение конечности, изменение осанки, патологические переломы.
Диагноз костно-суставного туберкулеза подтверждается рентгенологически: наличие полости с секвестром, сужение суставной щели, изъеденные контуры суставных поверхностей. Диагноз можно уточнить путем пункции сустава и посева экссудата. При затруднении диагноза проводятся туберкулиновые пробы.
Лечение: назначается специфическая терапия: стрептомицин, ПАСК, тубазид, рифадин, этамбутол.
Местно: показаны иммобилизация конечности, покой, вытяжение лейкопластырное или манжетное, гипсовые повязки и лонгеты.
Хирургическое вмешательство: пукция полости суставов, резекция суставных поверхностей с созданием анкилоза, резекция суставных поверхностей с эндопротезированием для сохранения движений в суставе.
Туберкулезный лимфаденит
Туберкулезом поражаются бронхиальные, мезентериальные (брыжеечные) и шейные лимфоузлы. Заболевание характеризуется постепенным увеличением лимфоузлов. Часто поражаются несколько лимфоузлов, образующих «пакеты». В дальнейшем происходит либо склероз узлов и окружающих тканей, либо расплавление, творожистый распад и образование свищей («натечники» на шее).
Лечение – противотуберкулезная химиотерапия. При образовании свищей их иссекают.
Туберкулез брюшины
Возникает при поражении висцеральной и париетальной брюшины. При этом на брюшине возникают множественные просовидные высыпания. При присоединении инфекции развивается перитонит. Вокруг высыпаний может развиться соединительная ткань –то есть спайки, которые могут вызвать кишечную непроходимость. В таких случаях больных оперируют, устраняют непроходимость кишечника, санируют брюшную полость, а в послеоперационном периоде проводят противотуберкулезную химиотерапию.
Туберкулез мочеполовых органов
Часто поражаются почка и ее лоханка, где образуются туберкулезные очаги, гнойнички. При их прорыве в лоханку в моче появляются туберкулезные палочки. После возможно развитие процесса в мочеточниках и мочевом пузыре. Поражение характеризуется болями в пояснице, появлением макро– и микрогематурии.
Лечение: назначают комбинацию препаратов: изониазид, рифампицин, этамбутол в течение до полугода, до стабилизации анализа мочи. При стабилизации процесса оставляют комбинацию 2-х препаратов. Спустя год назначают терапию одним препаратом изониазидом для поддержки и профилактики рецидива заболевания.
Актиномикоз – хроническое специфическое инфекционное заболевание, возбудителем которого является лучистый гриб (актиномицет). Этот гриб широко распространен в природе на злаковых растениях (ячмень, рожь, и др.). В организм человека возбудитель может попадать через дыхательные пути и через желудочно-кишечный тракт.
В тканях человека грибы образуют инфильтрат, состоящий из колоний грибков, так называемые друзы. Строение её напоминает радиально расположенные колбы, отсюда название заболевания — лучистый.
Инфильтрат деревянистой плотности со временем подвергается распаду, формируются свищи, через которые выделяются гной и друзы гриба в виде зернышек.
Лечение: назначается комбинированная терапия: пенициллин, йод, переливание крови, рентгенотерапия, сульфадроген.

Актиномикоз
Что это такое - актиномикоз, или лучисто-грибковая болезнь – системное инфекционное заболевание, для которого характерно вялое, хроническое течение. К развитию болезни приводят широкораспространенные ветвящиеся бактерии актиномицеты, или лучистые грибки. Они обычно живут на растениях, принадлежащих к злакам. Актиномицеты встречаются на пшенице, ржи, ячмене. Их споры хранятся в сене и соломе. Заразиться человек может, употребляя в пищу необработанные колосья или при вдохе. Также возможно проникновение бактерий через кожу и слизистые оболочки, если имеются повреждения. В обычных условиях проникшие в организм актиномицеты живут в ротовой полости и пищеварительном тракте человека, не принося никаких проблем. Но если у человека снижается иммунитет в связи с появившимися болезнями или беременностью, то бактерии становятся паразитами и вызывают развитие болезни. Актиномикозом могут заболеть и сельскохозяйственные животные, но человек от них не заражается, так же, как и от других людей. В основном актиномикоз поражает кожу: шейную, лицевую, крестцовую и ягодичную области, реже – пищеварительную и дыхательную систему. В другие внутренние органы (мочеполовую, опорно-двигательную и нервную систему) бактерии проникают очень редко. Симптомы актиномикоза у человека У человека болезнь способна протекать бессимптомно на протяжении 10-20 лет. На ранних стадиях больной не испытывает никакого дискомфорта. Но в случае, если поражаются внутренние органы, то состояние делается тяжелым и проявляется кахексия. Для актиномикоза характерны такие симптомы как: образование складок, окрашивание кожи в синюшно-багровый цвет и возникновение уплотнений. Сначала уплотнения бывают твердыми, но позже происходит их размягчение и образовываются гранулемы, свищи и абсцессы, которые начинают гноиться. В гное появляются друзы – зерна, имеющие булавовидные и колбоподобные отростки. Лечение актиномикоза Чтобы лечение актиномикоза оказалось успешным, его необходимо проводить комплексно. Для этого необходимо: воздействовать на иммунитет; повышать общую реактивность организма; избавляться от сопутствующей гнойной инфекции; использовать хирургическое вмешательство; применять физиотерапию; лечить сопутствующие заболевания. При комплексном лечении болезни используется противовоспалительная, иммуностимулирующая и общеукрепляющая терапия. Для иммуностимуляции применяют актинолизат внутримышечно или подкожно. Если больной нечувствителен к актинозилату, то его заменяют левамизолом (декарисом). Иногда в организм вводят актиномицетную поливалентную вакцину, которую производят из актиномицетов, полученных от больного. Такая терапия очень эффективна, но получить вакцину довольно тяжело. Противовоспалительную терапию проводят с помощью антибиотиков. Сначала на протяжении двух недель больной пьет бензил пенициллин, а затем – феноксиметилпенициллин или тетрациклин. Лечение актиномикоза антибиотиками совмещается с использованием сульфаниламидных лекарств и йодистого калия. Действенный результат оказывают также антифунгальные (противогрибковые) лекарственные препараты: ламизил, дифлюкан, орунгал, низорал и другие. Для общего укрепления организма больному приписывают глюконат кальция, аскорбиновую кислоту, рыбий жир, поливитамины, экстракт алоэ, продигиозан, пентоксил, метилурацил, Т-активин, тималин. Для борьбы с актиномикозом используют и физиотерапевтические процедуры: ультрафиолетовое облучение пораженных участков; ультразвуковое излучение; облучение рентгеновскими лучами; электрофорез, во время которого вводят актинолизат и йод; ионофорез; фонофорез; облучение гелий-неоновым лазером; ингаляции с йодом; парафинотерапию. В случае необходимости врач вскрывает гнойные очаги, дренирует плевральную или брюшную полость, осуществляет переливание крови, посылает больного на операцию. В крайних случаях (если органы очень сильно поражены) прибегают к помощи лобэктомии – удаляют часть органа (кишечника или легкого). Профилактика и прогноз актиномикоза Если актиномикоз у человека своевременно выявить и приступить к адекватному лечению, то болезнь вполне излечима, но могут остаться рубцы. Иногда после выздоровления случаются рецидивы. Если же болезнь запущена и сопровождается тяжелым течением и осложнениями, то возможен смертельный исход. Поэтому важно вовремя диагностировать заболевание. С этой целью используют микробиологические исследования, культуральную и серологическую диагностику. Специфическая профилактика болезни неизвестна. Для неспецифической профилактики необходимо: соблюдать правила гигиены; предупреждать травмирование кожного покрова; своевременно лечить зубы; предотвращать воспалительные заболевания ротовой полости, миндалин, органов дыхательной и пищеварительной систем; повышать иммунитет.

Источник: http://mymedicalportal.net/431-aktinomikoz.html






















В 1552 г Амбруаз Паре впервые описал анаэробную инфекцию, назвав ее госпитальной гангреной. В отечественной литературе Н.И.Пирогов подробно описал ее клиническую картину. Синонимами термина "анаэробная инфекция" являются: газовая гангрена, анаэробная гангрена, госпитальная гангрена, голубая либо бронзовая рожа, антонов огонь и т.д. Кстати известный литературный герой Базаров, судя по описанию, умер именно от анаэробной гангрены. По некоторым данным, смерть А.С. Пушкина также наступила от газовой инфекции в результате огнестрельного ранения с раздроблением правой подвздошной и крестцовой костей, повреждением большого массива мышц и инфицированием раны содержимым толстого кишечника, поврежденным вследствие ранения.
Особенности анаэробной инфекции: Строгие анаэробы неуловимы обычными бактериологическими методами, врачи мало с ними знакомы.  Более века с четвертью прошло с тех пор, когда Луи Пастер опубликовал материалы, посвященные изучению анаэробных микроорганизмов. Возникшая в конце ХIХ века клиническая микробиология родилась как микробиология аэробов и анаэробов в равной степени.
Преобладание анаэробной микрофлоры становится вполне понятным, если вспомнить, что микроорганизмы принадлежат к древнейшим живым существам и появились они еще в те времена, когда атмосфера Земли была лишена кислорода. Поэтому анаэробный метаболизм долгое время был единственно возможным. Большинство микроорганизмов является факультативными и умеренно облигатными анаэробами.
Острая анаэробная инфекция, причины возникновения, ранние признаки.
Сейчас при обсуждении анаэробных инфекций в воображении врачей питаемом ныне действующими учебниками и руководствами, возникает газовая гангрена, вызываемая анаэробными грамположительными палочками: клостридиум перфрингенс, клостридиум эдематиенс, клостридиум септикум, клостридиум спорогенес и др. Этой клостридиальной инфекции приписывается крайняя тяжесть течения, обширность некротических изменений, газообразование и высокая летальность.
Роль анаэробов в возникновении широкого спектра хирургических инфекций пока мало затронута отечественной литературой. Это 
Распространенность патогенных анаэробов.
Анаэробные микроорганизмы составляют абсолютное большинство нормальной микрофлоры человеческого тела. Кожа заселена анаэробами в десятки раз больше чем аэробами. Главное место обитания анаэробов- пищеварительный тракт, где нет стерильных отделов. Флора во рту на 99% состоит из анаэробов, что близко к толстой кишке. Толстая же кишка - основное место обитания анаэробов вследствие отсутствия кислорода и очень низкого окислительно-восстановительного потенциала /-250 мВ/. Содержание кишечника на 20-40% состоит из микроорганизмов. Из них 97% строгие анаэробы. Доля кишечной палочки составляет, вопреки общераспространен- ному мнению всего 0,1-0,4%.
Клиника
Вне зависимости от локализации очага имеются общие и весьма характерные клинические особенности инфекционных процессов, протекающих с участием анаэробов.

Многие клинические особенности данного вида инфекции объясняются особенностями метаболизма анаэробов, а именно - гнилостным характером поражения, газообразованием. Известно, что гниение - процесс анаэробного окисления тканевого субстрата. При осмотре раны сразу возникает подозрение на специфическую инфекцию: рана из яркой, сочной превращается в серую (типа вареного мяса) появляется гнилостный запах, изменяется характер экссудата.
1-й признак - самый постоянный симптом: неприятный, гнилостный запах экссудата. Он был известен еще в конце Х1Х в. но в результате происшедшего с годами сдвига клинической микробиологии в аэробную сторону, этот симптом стали приписывать кишечной палочке. В действительности, не все анаэробы образуют неприятно пахнущие вещества и отсутствие этого признака еще не позволяет абсолютно отвергать наличие анаэробов. С другой стороны зловоние всегда указывает на его анаэробное происхождение.
2-й признак анаэробного поражения - его гнилостный характер. Гниение - процесс анаэробного окисления тканевого субстрата. Очаги поражения содержат мертвые ткани серого, серо-зеленого цвета.
3-й признак - цвет экссудата - серо-зеленый, коричневый.Окраска неоднородна, содержит капельки жира. Гной жидкий, нередко диффузно-пропитывающий воспаленные ткани. Тогда как при аэробном нагноении гной густой, цвет однородный, темно-желтый, запаха нет. Необходимо отметить, что отличительные признаки тех или иных инфекций более отчетливо проявляются на ранних стадиях заболевания.
4-й признак - газообразование. Вследствие того, что при анаэробном метаболизме выделяются плохо растворимые в воде водород, азот и метан. Газообразование может быть в 2-х вариантах:

а/ эмфизема мягких тканей - крепитация. Этот симптом не частый.
б/ рентгенологически определяемый уровень на границе газ-жидкость в гнойнике.
Большинство анаэробных инфекций эндогенны, отсюда вытекает их клиническая особенность - близость к местам естественного обитания анаэробов - ж.к.т., в.д.п., половые органы. Обычно удается проследить не только близость очагов к слизистым оболочкам, но и повреждение этих оболочек.
Типично, также возникновение смешанных инфекций в местах укусов животных и человека, а также на кисти после удара по зубам.
Анаэробные инфекции необходимо подозревать в тех случаях,когда не удается выделить возбудителя по обычной методике или когда количество выделенных бактерий не соответствует видимому под микроскопом.
Если же у больного имеется два или более описанных признаков, то участие анаэробов в процессе не должно ставиться под сомнение. Бактериологические данные лишь уточняют состав возбудителей. 
Морфологически анаэробная флегмона мягких тканей - это флегмона (гнойное пропитывание мягких тканей без четкой границы), тяжесть и течение которой в значительной степени зависит от объема пораженных тканей. Инфекция может преимущественно локализоваться в: 
1. подкожной клетчатке
2. фасции
3. мышцах
4. поражать эти структуры одновременно.
При поражении подкожной клетчатки кожа над этой зоной обычно мало изменена. Имеет место ее плотный отек и гиперемия без четкого отграничения. Сравнительно небольшое изменение кожи не отражает истинный объем поражения подлежащих тканей. Патологический процесс может распространяться далеко за пределы первичного очага. 
При процессе, ограниченным только областью раны, общие признаки заболевания обычно мало выражены. Общая слабость, иногда боли в области раны, субфебрилитет. Однако во многих случаях анаэробная неклостридиальная инфекция протекает остро и довольно быстро распространяется. В этом случае имеет место выраженная интоксикация.

Меры профилактики и принципы лечения анаэробной инфекции.
Главный принцип: 
1. Дезинтоксикация:
    а) Хирургическое вмешательство - ампутация конечности или тщательная первичная хирургическая обработка раны. Как паллиативная мера - лампасные разрезы конечности;
б) Интенсивная терапия - активная инфузионно-трансфузионная терапия;
2. Целенаправленным использованием антибиотиков - основа лечения больных с анаэробной инфекцией. При лечении больных с анаэробной инфекцией, как никогда подходит высказывание: "Будучи сдержанным в выборе больных для антибактериальной химиотерапии надо быть щедрым при назначении доз". Большинство авторов считает, что при установлении клинического диагноза "анаэробная инфекция" - операция показана в срочном порядке. В публикациях отсутствуют данные о едином, унифицированном методе хирургического лечения.
Его надо выполнять при первом подозрении даже на неклостридиальную инфекцию не дожидаясь результатов полного бактериального исследования. Откладывать вмешательство в ожидании действия антибиотиков недопустимо. Это неизбежно приведет к быстрому распространению инфекции и неизбежному ухудшению состояния больного и увеличению объема и риска оперативного вмешательства.
При традиционном "клостридиальном" понимании анаэробной инфекции в качестве оперативного пособия применяют лампасные разрезы. Этот метод имеет ограниченное право на существование и имеет сугубо вспомогательное значение. Принципиально хирург должен стремиться к радикальной обработке очага, заключающейся по возможности в получении чистой раны. Паллиативные операции, заканчивающиеся получением гнойной раны, наименее благоприятны.
При анаэробной инфекции мягких тканей операция состоит из радикальной хирургической обработки раны с иссечением всех нежизнеспособных тканей. Во время оперативного вмешательства необходимо произвести широкое рассечение кожи, начиная от границы измененной ее окраски, а также тканей всей пораженной зоны с полным удалением патологически измененной подкожной клетчатки, фасции, мышцы не опасаясь возникновения обширной раневой поверхности. Важно остановить прогрессирование инфекции и спасти жизнь больного. Кожные лоскуты по краям операционной раны необходимо широко развернуть, уложить на стерильные валики из марли и под шить отдельными швами к близлежащим участкам непораженной кожи.Это обеспечивает наилучшую аэрацию раны и визуальный контроль за течением раневого процесса. При таком ведении раны в послеоперационном периоде легко обнаружить оставшиеся неудаленными во время вмешательства участки пораженных тканей, которые сразу же необходимо удалить. Неполное удаление нежизнеспособных тканей приводит к прогрессированию заболевания.
Хирург должен руководствоваться принципом радикального иссечения всех пораженных тканей, что является единственным путем к спасению жизни больного, не опасаясь образования после операции обширной раневой поверхности. При поражении всей толщи мышц - необходимо ставить вопрос об их иссечении. При поражении конечностей - об их ампутации.
Лечение производится в соответствии с принципами лечения гнойных ран
Обязательным компонентом лечения является антибактериальная терапия. Идеальным условием для проведения направленной АБ-терапии считается знание возбудителя и его чувствительность к противомикробным средствам и создание в очаге инфекции терапевтической концентрации препарата под лабораторным контролем. Однако на практике это далеко не всегда возможно. Сложным является выделение и идентификация анаэробов, но еще сложнее определение их чувствительности к антибиотикам. К тому же не следует забывать, что инфекции с участием анаэробов бывают обычно полимикробными и требуют одновременного назначения нескольких антибактериальных препаратов. Назначаются они чаще всего в экстренном порядке, в максимальных дозах и в/в.
В литературе широко утвердилось суждение о том, что одним из самых активных и обладающим широким спектром воздействия на анаэробы антибиотиком является клиндамицин. Поэтому он рекомендуется для эмпирического применения при анаэробных инфекциях. Но учитывая, что большинство таких инфекций смешанные, терапия обычно проводится несколькими препаратами. Например, клиндамицин с аминогликозидом. Причем аминогликозид должен назначаться только при назначении препаратов специфических в отношении анаэробов. Многие штаммы анаэробов подавляет рифампин, линкомицин, хотя последний антибиотик примерно в 4 раза менее активен, чем клиндамицин. На грамположительные и грамотрицательные анаэробные кокки хорошо действует бензилпенициллин. Однако к нему нередко имеется непереносимость. 
В комплексе лечения больных с анаэробной инфекцией полезной является гипербарическая оксигенация. Положительный эффект от применения кислорода заключается в том, что оно помогает добиться отграничения процесса, дополняет хирургическое и антибактериальной воздействие. Но на 1-е место ставить его нельзя.
Резюме: адекватная терапия анаэробных инфекций представляет собой трудную комплексную задачу этиотропного, патогенетического и симптоматического характера. Лечебные меры должны носить общий и местный характер, а их ядро составляют своевременные и полноценные операции, антибиотико-терапия. Весь процесс ведения больного с хирургической инфекцией можно разделить на несколько этапов:
1. Диагностический. Начинается при поступлении больного. Получение точного и полного этиологического и морфологического диагноза инфекции /в идеале/.
2. Подготовительный. Подготовка больного к операции, а стационар /отделение/ - к его лечению. Пренебрежение такой подготовкой и упование на разрез и дренирование приводит к трагическим последствиям. Коррекция гомеостаза больного.
3. Хирургическая обработка очага /центральное звено/. Применение АБ, ГБО. Хирургические обработки нередко бывают многократными. Когда бысто и правильно удается установить диагноз и применить адекватное лечение, даже у тяжелых больных наблюдается быстрая положительная динамика и уже через 5-7 дней можно приступить к наложению швов.
4. Реконструктивный этап. Закрытие обширных раневых поврехностей. Летальность при неклостридиальной инфекции по литературным данным состаляет от 48 до 60 %. Данные института Вишневского - 16 %. У нас на последние 5 лет 16 %.

Тема 1.29.  Анаэробная раневая инфекция (столбняк)


Тема 1.31.  СЕМИНАР: Анаэробная раневая инфекция - урок обобщения и систематизации знаний        

ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К СЕМИНАРУ
  1. Факторы, способствующие развитию анаэробной инфекции; 
  2. Газовая гангрена;
  3. Неклостридиальная анаэробная инфекция;
  4. Гнилостная инфекция. Возбудители, клиническая картина, принципы лечения, уход и профилактика. Организация сестринского процесса;
  5. Столбняк. Возбудитель. Клиническая  картина;
  6. Принципы диагностики и лечения столбняка, уход; 
  7. Организация сестринского процесса и лечебно-охранительный режим при столбняке;
  8. Экстренная специфическая и неспецифическая  профилактика столбняка;
  9. Понятие, классификация сепсиса;
  10. Причины возникновения сепсиса;
  11. Клиническая картина сепсиса, принципы диагностики и лечения;
  12. Особенности течения раневого процесса при сепсисе;
  13. Организация сестринского процесса при лечении септических больных.
Преподаватель:  Л.Г.Лагодич