Среднее специальное образование медицинского профиля

преподаватель ЛАГОДИЧ Леонтий Григорьевич, врач-хирург

Специальность 2-79 01 01 "Лечебное дело", профиль "Хирургия с основами травматологии"

Теоретические занятия (курс лекций), планы практических занятий

ИНФЕКЦИИ, СВЯЗАННЫЕ С МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ И СПИД В ХИРУРГИИ


ПЛАН УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ № 3

Дата  согласно календарно-тематическому плану
Группы: ЛД

Количество часов:   2

Тема учебного занятия:     Инфекции связанные с медицинской помощью и СПИД в хирургии

Тип учебного занятия:  урок изучения нового учебного материала
Вид учебного занятия:  лекция
Цели обучения, развития и воспитания:
Формирование:  знаний по вопросам:
1. Внутрибольничные инфекции в хирургии;
2. СПИД в хирургии;
Развитие:  самостоятельного мышления, воображения, памяти, внимания, речи учащихся (обогащение словарного запаса слов и профессиональных терминов)
Воспитание: чувств и качеств личности (мировоззренческих, нравственных, эстетических, трудовых).
ПРОГРАМНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ:
В результате усвоения учебного материала учащиеся должны знать:  вопросы ВБИ и СПИД в хирургии и меры по их профилактике          
Материально-технического обеспечение учебного занятия:        презентация, таблицы, слайды, ситуационные задачи, тесты.
    
ХОД ЗАНЯТИЯ
1. Организационно-воспитательный момент:  проверка явки на занятия, внешний вид, средства защиты, одежда, ознакомление с планом проведения занятия - 5 минут.
2. Ознакомление с темой, вопросами (см.ниже текст лекции), постановка учебных целей и задач - 5 минут:
4. Изложение нового материала (беседа) - 50 минут
5. Закрепление материала -  8 минут:  
6. Рефлексия: контрольные вопросы по изложенному материалу, трудности в его понимании - 10 минут.  
2. Опрос учащихся по предыдущей теме - 10 минут    
7. Задание на дом - 2 минуты.                 Итого: 90 минут.

Задание на дом: [1] стр.    [2] стр. 329-334  , [3] стр. 60-66

Литература:

1. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Общая хирургия.- Минск: Выш.шк., 2008 г.

2. Грицук И.Р. Хирургия.- Минск: ООО «Новое знание», 2004 г. 

3. Дмитриева З.В., Кошелев А.А., Теплова А.И. Хирургия с основами реаниматологии.- Санкт- Петербург: Паритет, 2002 г.
4. Л.И.Колб, С.И.Леонович, Е.Л.Колб  Сестринское дело в хирургии, Минск, Выш.школа, 2007
5. Приказ МЗ РБ № 109 "Гигиенические требования к устройству, оборудованию и содержанию организаций здравоохранения и к проведению санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний в организациях здравоохранения.
6. Приказ МЗ РБ № 165 "О проведении дезинфекции, стерилизации учреждениями здравоохранения


Преподаватель:  Л.Г.Лагодич



ТЕКСТ ЛЕКЦИИ

Тема: Инфекции связанные с медицинской помощью и СПИД в хирургии

Вопросы:
1. Инфекции связанные с медицинской помощью в хирургии;
2. СПИД в хирургии;

1. 1. Инфекции связанные с медицинской помощью в хирургии;
Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП) - это случаи инфицирования, связанные с оказанием любых видов медицинской помощи (в медицинских стационарах и амбулаторно-поликлинических, образовательных, санаторно-оздоровительных учреждениях, учреждениях социальной защиты населения, при оказании скорой медицинской помощи на дому и др.), а также случаи инфицирования медицинских работников в результате их профессиональной деятельности. ИСМП – это единый объединяющий термин для обозначения группы инфекций, в который трансформировалось современное представление о внутрибольничных инфекциях (ВБИ). В соответствии с современными международными подходами, закрепленными в документах ВОЗ и многих стран принято наиболее оправданным определять ВБИ именно как  ИСМП, что является аналогом зарубежного термина «health care-associated infections» (HAIs).
 «Условия оказания медицинской помощи» – это базовый классификационный признак, на основании которого ИСМП включают:
• инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи пациентам в период госпитализации (внутрибольничные инфекции) 
 • инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи пациентам в амбулаторно-поликлинических условиях 
• инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи в других организациях, осуществляющих медицинскую деятельность (медико-социальных, хосписах и др.).
Наряду с этим ИСМП включают также инфекции у медицинского персонала, связанные с выполнением профессиональных обязанностей в разных условиях оказания медицинской помощи. 
Инфекции в учреждении здравоохранения на основе классификационного признака «по месту инфицирования» подразделяются на:
• инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи 
• инфекции, связанные с заносом возбудителя инфекции в учреждение здравоохранения
Имеется еще одна группа инфекций, которую следует выделять при классификации «по месту инфицирования», – внутриутробные инфекции (ВУИ).Однако ВУИ имеют отношение только к ограниченному контингенту – новорожденным детям.
На основании классификационного признака «по поражаемым контингентам» различают:
• ИСМП у пациентов;
• ИСМП у медицинского персонала.
Классификация ИСМП на основе «искусственной (ключевой) систематики микроорганизмов – возбудителей инфекции»:
• ИСМП, вызываемые патогенными микроорганизмами;
• ИСМП, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами.
По локализации патологического процесса выделяют:
инфекции мочевыделительных путей – ИМП (Urinary tract infections – UTIs), инфекции дыхательных путей (Upper /Lower respiratory tract infections – LRIs, pneumonia), инфекции в области хирургического вмешательства (Surgical site infections – SSIs) и другие.
По условиям инфицирования инфекции подразделяются на:
•эндогенные (Endogenous infections, Self-infections);
• экзогенные (Exogenous infections – Cross-infections & Environmental infections);
• инфекции, обусловленные госпитальным штаммом.
При инфекциях, связанных с формированием госпитального штамма, имеет место контаминация объектов внешней среды учреждения данным штаммом и его широкая циркуляция, а также колонизация кожи и слизистых пациентов и персонала. Выделение указанных групп инфекций имеет большое значение при осуществлении эпидемиологического расследования и организации противоэпидемических мероприятий.
Классификация ИСМП, исходя из типа медицинской технологии, приведшей к развитию инфекции
• инфекции, связанные с устройствами – ИВЛ, катетеризация;
• инфекции, связанные с медицинскими процедурами – инъекции, трансфузии.
Широкое распространение ИСМП в медицинских организациях различного профиля, значительный ущерб здоровью населения, экономике и демографической ситуации в различных странах континента определяют актуальность их профилактики на современном этапе. Так, ежегодно в России регистрируется 26-30 тыс. случаев внутрибольничных инфекций (ВБИ), из них 15% - это гнойно-септические инфекции (ГСИ) новорожденных, около 16% ГСИ - у оперированных больных. Фактически же их распространение значительно выше. Срок пребывания больных с ИСМП в медицинских учреждениях увеличивается до 10 дней, экономический ущерб - до 10-15 млрд рублей в год. В Европе ежегодный экономический ущерб от ИСМП составляет примерно 7 млрд евро, а в США - 6,5 млрд долларов. 
Характеристика эпидемического процесса ИСМП. Как известно, эпидемический процесс при любой инфекции возникает и реализуется при взаимодействии трех факторов -биологического, природного и социального. 
Биологический фактор эпидемического процесса ИСМП характеризуется, с одной стороны, многообразием микроорганизмов, обусловливающих их развитие, с другой -низкой резистентностью пациентов, находящихся в медицинских организациях различного профиля 
Возбудители ИСМП представлены тремя группами микроорганизмов. Первая группа - патогенные возбудители традиционных инфекций: шигеллезов, кори, краснухи, гриппа, туберкулеза и др. Вторая группа -облигатные паразиты, патогенность которых проявляется в условиях стационара при широком применении лечебных и диагностических манипуляций. К этой группе относятся вирусные гепатиты В, С, Б, ВИЧ-инфекция. Третья группа - условно-патогенные микроорганизмы, облигатные и факультативные паразиты, которые вызывают гнойно-септические инфекции. К ним относятся стафилококки, синегнойная палочка, протей, анаэробные микроорганизмы и др. Возбудители гнойно-септических инфекций, как правило, определяются профилем стационара. Так, в ожоговых, травматологических и акушерских отделениях преобладают стафилококки, в урологических отделениях - кишечная палочка, синегнойная палочка, протей, клебсиелла, в стоматологических -анаэробы. При адаптации штаммов возбудителя к условиям стационара формируются так называемые «госпитальные штаммы». Госпитальные штаммы - это штаммы микроорганизмов с измененными биологическими свойствами, выделенные в медицинской организации. При формировании госпитального штамма (клона) коэффициент разнообразия циркулирующих микроорганизмов снижается, штаммы приобретают такие свойства, как устойчивость к антимикробным препаратам, к физическим воздействиям, повышенная вирулентность. 
Поступающие в стационар пациенты, как правило, имеют пониженную сопротивляемость. Следует учесть, что в стационарах находится большое число лиц пожилого возраста, сопротивляемость у которых ниже, чем у лиц активного возраста. К группам риска ИСМП, кроме пожилых лиц, относятся и недоношенные дети в силу несовершенной иммунной системы. 
Источники возбудителей ИСМП 
Основными категориями источников возбудителей ИСМП являются пациенты, окружающая среда и медицинский персонал. Различают два типа развития ИСМП: при экзогенном и эндогенном заражении. Эндогенное заражение связано с собственной микрофлорой пациента, когда происходит активизация местной флоры и занос микробного агента из других органов и тканей. Например, в процессе хирургического вмешательства в рану могут попадать микроорганизмы с кожи пациента или из его кишечника. При экзогенном заражении источником возбудителя инфекции могут быть пациенты или персонал, а также объекты окружающей среды, в которых накапливаются возбудители. Наибольшее значение как источника ИСМП имеют пациенты с клинически выраженным заболеванием, а также носители. Окружающая среда как источник возбудителей госпитальных инфекций имеет наибольшую важность при условно-патогенных микроорганизмах, которые сохраняются и размножаются в различных увлажняющих устройствах, растворах для парентерального введения, некоторых антисептиках и средствах химической дезинфекции. 
Медицинский персонал как источник возбудителя инфекции представляет опасность при наличии инфекционного поражения кожи, а также при формировании у них носительства, когда происходит размножение микроорганизмов в различных биотопах без признаков инфекции (колонизация). 
Пути и факторы передачи 
При традиционных ИСМП характерны естественные пути передачи, определяемые эволюционно сложившимися механизмами передачи. Возбудители ИСМП передаются воздушно-капельным, воздушно-пылевым, контактным, пищевым, водным путями, а также трансплацентарно или при прохождении плода по родовым путям. 
Искусственными путями передачи считают те, которые связаны с лечебно-диагностическим процессом. Так, искусственным является заражение при гемотрансфузиях такими инфекциями, как ВИЧ-инфекция, гепатиты В, С, Б, малярия и другими. Кроме того, к искусственным путям передачи относят контактный путь с руками персонала и предметами ухода за пациентами, инструментальный, аппаратный, трансфузионный. Искусственные пути передачи, как и естественные, определяют по конечному фактору передачи. Руки медицинского персонала являются одним из основных факторов передачи. Медицинские перчатки не всегда обеспечивают непроницаемость микроорганизмов и защиту пациентов от заражения. Распространению ИСМП в стационарах способствует скученность (госпитализированные люди находятся в круглосуточном общении друг с другом в закрытых помещениях) и перемешиваемость (производится постоянная выписка пациентов с одновременной госпитализацией новых). 
Проявления эпидемического процесса ИСМП 
Интенсивность. В работах отечественных и зарубежных ученых показано, что ИСМП возникают у 5-12% пациентов, поступающих в медицинские учреждения. В США ежегодно регистрируется до 2 млн заболевших в стационаре, в Германии 500 - 700 тыс., что составляет 1% населения этих стран. В РФ ИСМП по расчетным данным ежегодно развиваются у 2-2,5 млн человек. 
Динамика. Для многолетней динамики эпидемического процесса ИСМП характерны цикличность, сезонные подъемы и вспышки, определяемые конкретной нозоформой инфекции. Изменение динамики может быть связано с формированием устойчивости возбудителей к антибактериальным препаратам, а также рядом социальных факторов: изменения в ходе лечебно-диагностического процесса, переуплотненность, нарушение дезинфекционно-стерили-зационного режима. 
Структура. Основными клиническими формами ИСМП являются инфекции: моче-выводящих путей; в области хирургических вмешательств; дыхательных путей; инфекции кровотока. 
Локализация патологического процесса может изменяться в зависимости от факторов риска возникновения ИСМП в конкретных условиях стационара. В структуре ИСМП в многопрофильных медицинских учреждениях ведущее место занимают ГСИ, которые составляют до 75-80% от общего количества заболеваний. Наиболее часто ГСИ регистрируются в отделениях неотложной и абдоминальной хирургии, травматологии, урологии, учреждениях родовспоможения. В структуре неонатальной смертности ГСИ составляют 30%, летальность родильниц от сепсиса -12%. Гемоконтактные вирусные гепатиты В, С, Б составляют в общей структуре ИСМП 67%. При этом риску заражения подвержены пациенты, которым проводятся кровезаместительная терапия, гемодиализ и др. Группами риска инфицирования вирусом гепатита В является и медицинский персонал, выполняющий хирургические манипуляции или работающий с кровью в хирургических, гемодиализных, гематологических и лабораторных отделениях, а также пациенты, подвергшиеся данным манипуляциям. При этом носителями маркеров гемоконтактных гепатитов становятся от 15 до 62% персонала этих отделений. Доля других традиционных ИСМП (гриппа, респираторных инфекций, дифтерии, туберкулеза и др.) составляет 56% от общей заболеваемости. Группа внутрибольничных кишечных инфекций достигает 7-12%, при этом преобладают сальмонеллезы. Штаммы сальмонелл отличаются высокой антибиотикорезистентностью и устойчивостью к внешним воздействиям. Возрастными группами риска развития ИСМП являются лица старше 60 лет, новорожденные, особенно с низкой массой тела, а также пациенты, которые получают инвазивные лечебно-диагностические медицинские технологии 
Пространственное распределение. К высокому риску инфицирования относятся отделения реанимации и интенсивной терапии, ожоговые, онкологические, травматологические, урологические, а также учреждения охраны материнства и детства. Внутри отделений помещениями повышенного риска заражения являются операционные, перевязочные, палаты интенсивной терапии и другие. 
Эпидемиологический надзор за ИСМП 
Эпидемиологический надзор за ИСМП -это система непрерывного слежения за эпидемическим процессом и его детерминантами для осуществления эпидемиологической диагностики с целью принятия обоснованных управленческих решений по предупреждению возникновения и распространения ИСМП. 
Эпидемиологический надзор должен осуществляться в каждой медицинской организации с учетом ее профиля. Эпидемиологический надзор в медицинских организациях организует и контролирует госпитальный эпидемиолог. Информационная подсистема эпидемиологического надзора должна включать систему учета и регистрацию случаев ИСМП и носительства у пациентов и персонала, а также микробиологический мониторинг пациентов и объектов внешней среды, направленный на своевременное обнаружение госпитальных штаммов (клонов). При этом должно осуществляться внутривидовое типирование штаммов с использованием молекулярно-биологических методов исследования. Целесообразно также в рамках информационной подсистемы выделить поток информации, характеризующий условия заражения: переуплотненность, оперативную активность, нарушение протоколов по обеспечению безопасности лечебно-диагностического процесса, дезинфекционно-стерилизационного режима, своевременности и качества противоэпидемических мероприятий. 
Диагностическая подсистема эпидемического надзора включает оперативный и ретроспективный эпидемиологический анализ с определением факторов риска. При эндогенной инфекции ретроспективный эпидемиологический анализ должен учитывать длительность нахождения пациента в стационаре, характер операции, вид наркоза, очередность операции и другие факторы риска. При экзогенной инфекции, кроме определения факторов риска, эпидемиологическая диагностика должна быть направлена на выявление резервуара и источников возбудителя инфекции, мест и способов заражения.
В ОЗ должен быть налажен учет травм и чрезвычайных ситуаций (порезы, уколы, попадание крови на видимые слизистые, поврежденные кожные покровы и др.), связанных с профессиональной деятельностью персонала, с указанием проведенных профилактических мероприятий (экстренная профилактика).
Состав и основные функции комиссии по профилактике ИСМП. С целью контроля за ИСМП приказом по учреждению создается комиссия по профилактике ИСМП во главе с главным врачом или его заместителем по лечебной работе, полномочия которой распространяются на все подразделения и службы стационара. В состав комиссии входят: председатель – заместитель руководителя МО по эпидемиологической работе (врач-эпидемиолог и/или помощник врача-эпидемиолога), заместители руководителя МО по профильным направлениям, главная медицинская сестра, заведующие профильными отделениями, заведующий микробиологической лабораторией (врач-бактериолог), заведующий аптекой, врач-инфекционист, патологоанатом, другие специалисты. Заседания комиссии проводятся не реже одного раза в квартал.
Основными задачами комиссии являются: принятие решений по результатам эпидемиологического анализа, разработка программ эпидемиологического надзора, обеспечение взаимодействия всех служб стационара (отделений), а также взаимодействие с органами, уполномоченными осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

Литература:
1. Научная библиотека КиберЛенинка: http://cyberleninka.ru/article/n/infektsii-svyazannye-s-okazaniem-meditsinskoy-pomoschi-epidemiologiya-i-profilaktika-obzornaya-lektsiya#ixzz4Ktg8Mg1P 
2. Покровский В.И., Акимкин В.Г., Брико Н.И., Брусина Е.Б., Благонравова А.С., Зуева Л.П., Ковалишена О.В., Стасенко В.Л., Тутельян А.В., Фельдблюм И.В., Шкарин В.В. Основы современной классификации инфекций, связанных с медицинской помощью. «Эпидемиология и инфекционные болезни», 2011, №3

2. СПИД в хирургии;
С распространением СПИДа (синдром приобретенного иммунодефицита) хирургия встала перед рядом новых проблем. Учитывая то, что у хирургических больных есть раны, имеется возможность контакта с кровью, другими жидкими средами организма, важнейшей стала задача предупреждения попадания в больничной среде в организм больного вируса иммунодефицита человека.
Всю профилактику СПИДа в хирургии можно разделить на четыре самостоятельных направления: 
- выявление вирусоносителей, 
- выявление больных СПИДом, 
- соблюдение техники безопасности для медперсонала,
- изменение правил стерилизации инструментов
ВЫЯВЛЕНИЕ ВИРУСОНОСИТЕЛЕЙ
Эти мероприятия необходимы для выявления больных хирургического отделения — возможных источников передачи возбудителя. Все больные, относящиеся к группам риска, а также подлежащие инвазивным методам диагностики и лечения, должны быть обследованы на ВИЧ (анализ крови на форму 50). Кроме того, раз в 6 месяцев весь персонал хирургических отделений, операционных блоков, отделений переливания крови, гемодиализа, лабораторий, то есть всех служб, где возможен контакт с кровью больных, сдают биохимический анализ крови, анализ на австралийский антиген, RW и форму 50.
ВЫЯВЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ СПИДОМ
Существует комплекс характерных проявлений СПИДа. Для того чтобы не пропустить это заболевание при наличии даже одного из представленных на схеме симптомов, врач всегда обязан провести исследование крови пациента на ВИЧ-антитела (форма 50). Следует помнить, что двумя практически абсолютными признаками СПИДа являются пневмоцистная пневмония и саркома Капоши.
ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ МЕДПЕРСОНАЛА
Первое и самое главное:
ВСЕ МАНИПУЛЯЦИИ, ПРИ КОТОРЫХ ВОЗМОЖЕН КОНТАКТ С КРОВЬЮ, ДОЛЖНЫ ВЫПОЛНЯТЬСЯ в ПЕРЧАТКАХ!!! Это касается забора крови на анализ, инъекций, постановки капельниц, исследований крови в лаборатории, заведения зонда, катетеризации мочевого пузыря и пр. Никаких даже самых минимальных операций без перчаток!
Кроме этого, существует перечень определенных мер техники безопасности.
- ношение специальных масок (очков) во время операции,
- при попадании на кожу или слизистую (конъюнктиву) каких-либо жидкостей больного необходимо провести обработку антисептиками согласно инструкции,
- при попадании биологических жидкостей на столы, микроскопы и прочие инструменты их поверхность обязательно подлежит дезинфекции,
- пробирки из лаборатории могут использоваться повторно только после стерилизации и др.
ИЗМЕНЕНИЕ ПРАВИЛ СТЕРИЛИЗАЦИИ ИНСТРУМЕНТОВ
Во первых, это максимальное использование одноразовых инструментов, прежде всего шприцев. Запрещено использование систем для внутривенного вливания, многократного применения.
Во-вторых, хирургические инструменты после использования перед прохождением обычной предстерилизационной подготовки и последующей стерилизации первоначально должны быть замочены в сильных антисептиках (дезинфицированы). Для этого могут быть использованы только 3% раствор хлорамина (замачивание на 60 мин) и 6% раствор перекиси водорода (замачивание на 90 мин).
Для профилактики инфицирования ВИЧ-инфекцией имеет весьма важное значение широкое применение шприцев, инструментов, систем для внутривенного вливания разового использования.