Среднее специальное образование медицинского профиля

преподаватель ЛАГОДИЧ Леонтий Григорьевич, врач-хирург

Специальность 2-79 01 01 "Лечебное дело", профиль "Хирургия с основами травматологии"

Теоретические занятия (курс лекций), планы практических занятий

39. ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ. ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН.

ПЛАН УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ № 39

Дата  согласно календарно-тематическому плану
Группы: Лечебное дело
Дисциплина: Хирургия с основами травматологии
Количество часов:   2

Тема учебного занятия   Заболевания вен нижних конечностей 

Тип учебного занятия:  урок изучения нового учебного материала
Вид учебного занятия:  лекция
Цели обучения, развития и воспитания:   формирование знаний о клинических симптомах, методах диагностики, лечения варикозной болезни нижних конечностей и ее последствий
Обучение:   по указанной  теме.
Развитие:  самостоятельного мышления, воображения, памяти, внимания, речи учащихся (обогащение словарного запаса слов и профессиональных терминов)
Воспитание:  ответственности за жизнь и здоровье больного человека в процессе профессиональной деятельности.
В результате усвоения учебного материала учащиеся должны:   знать  клинические симптомы варикозной болезни, принципы  диагностики и лечения острых и хронических нарушений проходимости кровеносных сосудов; правила оказания ПМП при венозной непроходимости.
Материально-технического обеспечение учебного занятия:   презентация, ситуационные задачи, тесты 

ХОД ЗАНЯТИЯ
Организационно-воспитательный момент:  проверка явки на занятия, внешний вид, наличие средств защиты, одежда, ознакомление с планом проведения занятия;
Опрос учащихся
Ознакомление с темой, постановка учебных целей и задач
Изложение нового материала, вопросы (последовательность и методы изложения):
1. Нарушения венозного и лимфатического оттока.  
2. Варикозная болезнь, основные клинические симптомы. Клинические и инструментальные методы исследования. 
3. Тромбофлебит и посттромбофлебитический синдром, слоновость. Клинические и инструментальные методы исследования. Основные принципы лечения. 

Закрепление материала: решение ситуационных задач, тестовый контроль  
Рефлексия: самооценка работы учащихся на занятии;  

Задание на дом: [1] стр. 325-330;   [3] стр.  745-748 

Литература:

1. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Общая хирургия.- Минск: Выш.шк., 2008 г.

2. Грицук И.Р. Хирургия.- Минск: ООО «Новое знание», 2004 г. 

3. Дмитриева З.В., Кошелев А.А., Теплова А.И. Хирургия с основами реаниматологии.- Санкт- Петербург: Паритет, 2002 г.
4. Л.И.Колб, С.И.Леонович, Е.Л.Колб  Сестринское дело в хирургии, Минск, Выш.школа, 2007
5. Приказ МЗ РБ № 109 "Гигиенические требования к устройству, оборудованию и содержанию организаций здравоохранения и к проведению санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний в организациях здравоохранения.
6. Приказ МЗ РБ № 165 "О проведении дезинфекции, стерилизации учреждениями здравоохранения


Преподаватель:  Л.Г.Лагодич


ТЕКСТ ЛЕКЦИИ

Тема ЛЕКЦИИ:  Заболевания вен нижних конечностей. Варикозное расширение вен.
Вопросы: 
1. Острые и хронические нарушения проходимости сосудов.  
2. Варикозная болезнь, основные клинические симптомы. Клинические и инструментальные методы исследования. 
3. Тромбофлебит и посттромбофлебитический синдром, слоновость. Основные принципы лечения. 

1. Острые и хронические нарушения проходимости сосудов.  
Острое нарушение проходимости артерий - тромбоз, эмболия; хроническое нарушение - облитерирующие заболевания сосудов;
Острое нарушение проходимости вен - флеботромбоз, хроническое - тромбофлебит, варикозная болезнь
Основой таких нарушений является образование тромба в просвете сосуда. Для образования тромба требуется 2 условия:           
- повышение свертываемости крови (возраст, характер питания, малоподвижный образ жизни, вынужденный постельный режим);
- любые затруднения току крови, его замедление, то же самое, - возраст, сопутствующие заболевания, малоподвижный образ жизни, вынужденный постельный режим.
Именно в таких местах (замедление тока крови при повышенной ее свертываемости) и образуется тромб.
Источником тромбов для артерий являются заболевания сердца. Это, чаще всего, мерцательная аритмия. При этом сокращения предсердий и желудочков сердца носят не согласованный друг с другом, хаотичный и не ритмичный характер. В таких условиях кровь в полостях сердца сбивается в комки, формируется тромб. При определенных условиях ничто не мешает его миграции из полостей сердца через крупные сосуды в более мелкие, где он и застревает. Попасть в венозную систему при этом он не может, так как между артериальной и венозной системой есть система капилляров - своеобразный фильтр для тромба
Источник тромбов для вен другой. Это сам просвет вены. Условия те же - замедление тока крови (а в венах он значительного медленнее, чем в артериях при повышенной свертываемости крови. Образование тромба в вене носит название флеботромбоз. Образовшийся таким образом тромб, как правило в системе вен нижней конечности и малого таза, лежит себе спокойно и ничем не проявляется до поры, до времени. Как только активность больного повышается (встает с постели, начинает ходить, а так же в случае массажа нижних конечностей) тромб начинает мигрировать и пути миграции его предсказуемы: из вены, где он образовался, в боле широкую венозную сеть через нижнюю полую вену он попадает в правые отделы сердца, предсердие и желудочек. Правым желудочком тромб, значительно увеличившийся в размерах за время миграции, вгоняется в легочную артерию, где и останавливается на ее развилке на правую и левую легочные вены. Наступает тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) в результате которой, в 80% случаев наступает мгновенная смерть в течении 1-2 минут. Другая ситуация при тромбофлебите. При нем тромб формируется в воспаленной или травмированной стенке вены. Он плотно спаян с эндотелием сосуда и тенденции к миграции не имеет.

2. Варикозная болезнь, основные клинические симптомы. Клинические и инструментальные методы исследования. 
В эту категорию болезней следует включить 2 болезни: геморрой и варикозную болезнь нижних конечностей (личное мнение автора). Это по существу однотипная венозная  патология, имеющая общие причины, общий патогенез, общую патофизиологию, общую морфологию, основой которой является варикозно измененный участок вены. Разница состоит только в том, что при геморрое поражается венозное сплетение прямой кишки, а при варикозной болезни нижних конечностей – венозная система нижних конечностей. Но, коль скоро исторически сложилось их отдельное рассмотрение, то в данной статье речь пойдет о варикозной болезни нижних конечностей. Статью «Геморрой» можно посмотреть по ссылке.
  Доля понимания сущности варикозной болезни нижних конечностей следует знать особенности венозной системы нижних конечностей. Основная причина варикозной болезни – прямохождение. У животных ничего подобного не встречается. Вставание человека на ноги в процессе своего развития имело как плюсы, так и минусы. О плюсах говорить не уместно в данной статье. Одним из минусов – новые условия функционирования венозной системы, в которой, особенно в нижних отделах туловища и конечностей, создалось высокое венозное давление, против которого стенка вены оказалась слабой. В процессе развития стенка вены укрепилась и получила дополнительные структуры, помогающие выполнять функцию транспортировки крови под повышенным давлением. Это клапаны, см. рис. ниже. 

  Прямохождение, не единственная причина болезни. Ходят на ногах все, но не у всех имеется варикозная болезнь. Имеют значение другие факторы:
- индивидуальная особенность организма, наследственно предрасположенная слабость венозной стенки, отсюда, семейная предрасположенность к заболеванию;
- заболевание чаще встречается у женщин. Беременная матка дополнительно создает препятствия току крови на уровне малого таза, что в сочетании с рыхлостью и растяжимостью тканей у беременных создает дополнительные факторы, предрасполагающие заболеванию;
- страдают люди, профессия которых связаны с длительным стоянием на ногах, с подъемом тяжестей, другими физическими нагрузками;
Венозная сеть нижних конечностей состоит из 3-х видов вен: поверхностные вены – располагаются в подкожной жировой клетчатке, глубокие вены – глубоко, в сосудисто-нервных пучках, среди мышц и перфорантные вены, соединяющие обе системы. См. рис. ниже.




  Клапаны позволяют крови двигаться в одном направлении, от стопы к туловищу. Процесс идет успешно, если клапаны выполняют свою функцию. При их недостаточности (рис.1) продвижения столба крови затрудняется, это увеличивает давление в нижележащих участках вен, раздувая их и способствуя их варикозному изменению. Развивается постепенно нарастающая хроническая непроходимость вен нижних конечностей


Глубоким венозным венам значительно помогают мышца, при сокращении сдавливают просвет вены, тем самым выполняют функцию насоса. В наиболее плохих условиях функционирования оказались поверхностные вены. При недостаточности их клапанов им нет никакого спасения. Они варикозно расширяются. Нарушается питание тканей нижних конечностей, развивается лимфостаз, т.к. сброс лимфы идет в венозную систему. Все это приводит к формированию трофических язв, как правило, в нижней трети голени и на стопе), резистентных к лечению, длительно не заживающих. Рис 3.
      
Рис. 1                                            Рис. 2                                                                                 Рис. 3

  Перечитайте еще раз эту статью с начала. Речь пойдет о принципах лечения варикозной болезни, которые будут изложены в соответствии с ее причинами  и этапами развития. Начиная лечения всегда следует помнить о них.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диагноз: Варикозная болезнь нижних конечностей


Паспортные данные:
Фамилия И.О. - больная Е., 57 лет
Род занятий - продавщица в продовольственном магазине
Дата поступления - июль
Жалобы:  на боли боли в голенях, больше справа, чувство тяжести и распирания в голенях, усливающихся к вечеру, повышенная утомляемость ног, отек голеней и стоп, больше справа, так же увеличивающихся к вечеру (становится тесной обувь)           
История заболевания (anamnesis mordi):   считает себя больной на протяжении последних 10 лет, когда заметила повышенную усталость ног, отеки голеней к концу дня, усиливающиеся в жаркую погоду, появление сосудистых звездочек. Около 5 лет тому назад появились варикозные узлы, больше справа, количество которых постепенно увеличивалось и справа рапространилось на всю конечность, от паховой складки до лодыжек. Постепенно правая голень увеличивалась в объеме по сравнению с левой. Кожа в нижней трети голени стала пигментированной, синюшной. Здесь же начали появляться поверхностные эррозии, не склонные к заживлению. Состояние    существенно ухудшается в жаркую погоду.       
История жизни (anamnesis vitae):    ранее не болела. Перенесла 6 беременностей, 4-веро нормальных   срочных родов. Подобное состояние, хотя и меньше выраженное, отмечает у своей матери.         
Объективный статус (status praesens objektivus):  общее состояние удовлетворительное. Удовлетворительного питания, правильного телосложения. Пульс 84 удара в мин, ритмичный, удовлетворительных качеств. А/Д 150/75 мм.рт.ст. Тоны сердца слегка приглушены, ритмичные. В легких - везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул, мочеиспускание в норме.       
Локальный статус (status localis):     правая нижняя конечность значительно увеличена в объеме по сравнению с левой. По передней поверхности, по ходу большой подкожной вены бедра и вен голени множество варикозно расширенных венозных узлов, мягких, безболезненных. При поднятии ноги вверх варикозные узлы запустевают полностью и, в случае наложения резинового жгута не появляются при вставании. При снятии жгута заполнение варикозных узлов быстрое, в направлении снизу вверх  (проба жгута). При хождении с наложенным жгутом заполнения варикозных узлов почти нет, болезненности при ходьбе не возникает (маршевая проба свидетельствующая о проходимости глубоких вен). Кожа голени истончена, блестит. Гиперпигментация кожи циркулярная в нижней трети голени с мелкими, слека могнущими изьязвлениями   
Данные дополнительный методов обследования:    
Лабораторные исследования     общеклинические анализы без особенностей                  
Рентген    определяется             
УЗИ  сосудов с допплеровским эффектом:  Заключение: подкожные вены нижних конечностей извитые, варикозно расширенные, больше справа. Проходимость их сохранена. Проходимость глубоких вен схранена. Допплеровское исследование: определяется недостаточность перфорантных вен в области голени             
Фиброэндоскопия      
КТ (МРТ)          
Клинический диагноз:  Варикозная болезнь нижних конечностей, стадия декомпенсации справа.
Обоснование диагноза: Наличие варикозно-расширенных вен нижних конечностей, больше справа, подтвержденных УЗИ сосудов конечности, говорит о варикозной болезни. Трофических нарушения в области кожи голени (гиперпигментация кожи, ее истончение, с мелкими эррозиями в центре), увеличение голени в объеме, отечность, усиливающаяся к вечеру и в жаркую погоду свидетельствует о декомпенсации варикозной болезни.
Лечение:                     
Гопитализирована в плановом порядке для проведения хирургического лечения - операция флебэктомия комбинированным способом. 
Общие подходы к лечению варикозной болезни: На главную причину варикозной болезни – прямохождение – влиять мы не можем. Но всегда об этом следует помнить. Для всего процесса лечения очень полезны горизонтальное положение больного с приподнятыми голенями. Возвышенное положение для голеней рекомендуется всегда во время отдыха таких больных. Уже одна эта рекомендация стоит всех медикаментов, применяемых в процессе лечения. Дело в том, что именно в таком положении немедленно восстанавливается обычный кровоток в голени, что активно способствует заживлению трофической язвы. Паллиативные меры: для уменьшения венозного давления используется элластическое бинтование конечности и  компрессионный трикотаж разных степеней сдавливания. Подбирать его следует индивидуально. Одевается он утром в постели, когда пациент не вставал и не опускал ноги на пол. Конечность приподнимается вверх, поглаживается от стопы к паху для запустения вен и одевается элластический бинт (по типу спиральной восходящей до паха повязки) или компрессионный трикотаж. Только после этого можно вставать, ходить, на ночь снимать, оставляя ногу в возвышенном положении. Для больных варикозной болезнью вредно стояние на ногах, сидение. А вот в отношении ходьбы этого не скажешь, т.к. при ходьбе включается мышечный насос, который улучшает кровоток в венах нижней конечности. Таким образом, пациенту рекомендуется вместо вредного неподвижного стояния, мелкие потупывания стопами. Противопоказаны физические нагрузки, связанные с повышением внутрибрюшного давления. Подъем и перенос тяжестей существенно ухудшает состояние пациента. Часто, пусковым моментом к началу болезни или существенному ухудшению состояния является беременность. Это вполне объяснимо в связи с двумя обстоятельствами: у беременных ткани становятся мягкими и податливыми, что создает предпосылки для расширения вен. Кроме того, беременная матка ухудшает условия кровообращения в нижних конечностях за счет сдавливания вен таза. Поэтому беременность оказывает всегда отрицательное влияние на процесс болезни, ее течение утяжеляется и осложняется. Об этом беременная должна знать, что бы применять профилактические меры, вытекающие из этой статьи.
   Посттромбофлебитический синдром является следствием тромбоза глубоких вен конечности. При этом кровь от конечности не может двигаться по глубоким венам и через систему перфорантных вен переполняет поверхностные вены, которые находятся в самых плохих условиях функционирования (отсутствие помощи мышечного насоса). В результате, создается и без того избыточное давление в этих венах и они варикозно изменяются. Конечность при этом, особенно голень, увеличивается в размерах. Кожа становится атрофичной (легко берется в тонкую складку) напряженной, блестящей, в средней трети голени (место наиболее выраженных трофических нарушений) она гиперпигментирована. Здесь же чаще всего локализуются и трофические язвы.
  О консервативном (медикаментозном) лечении варикозной болезни я не буду даже говорить в силу его паллиативности и ничтожной эффективности. Больные интенсивно ищут чудодейственные пилюли, различные мази, гели, кремы, их охотно выписывают им врачи на приеме, что бы удовлетворить запросы пациента, но на результаты лечения такое положение не влияет никак. Избавиться от варикозной болезни с помощью медикаментов невозможно. Даже облегчения добиться проблематично. Мне жаль финансовых затрат больного на недешевые лекарства, которые заведомо будут бесполезны. Залечить трофическую язву консервативными мероприятиями еще возможно, но только на время, с соблюдением всех профилактических мероприятий и правил ведения гнойной раны.
  Основной метод лечения варикозной болезни – хирургический. Он состоит в полном удалении поверхностных вен нижней конечности, от паха до стопы, с перевязкой несостоятельных перфорантных вен. Т.е. удаляется самое слабое венозное звено, приводящее ко всем неприятностям. Глубокая венозная система при этом полностью справляется с компенсацией кровообращения. Только этот, по существу, единственный путь лечения и ведет к выздоровлению.


ПЛАН ПРАКТИЧЕСКОГО УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ № 22

Дисциплина:  Хирургия с основами травматологии
Группы: Лечебное дело
Количество часов:   4

Тема учебного занятия:   Заболевания вен нижних конечностей. Некрозы, язвы, свищи.  

Тип учебного занятия: урок закрепления знаний и совершенствования умений и навыков
Вид учебного занятия:  самостоятельная работа, опрос, коррекция знаний, тестирование
Место проведения: 5-я городская клиническая больница
Время проведения: 4-й семестр, конец: согласно расписанию занятий
Цели:  Научить обследованию больных с клиническими признаками варикозной болезни. Сформировать навыки оказания медицинской помощи пациентам варикозной болезнью и ее осложнениями: флебтромбозами тромбофлебитом,  трофическими язвами, свищами, пролежнями.
Обучение: практическим знаниям и умениям по заданной теме:
Развитие:  самостоятельного мышления, воображения, памяти, внимания, речи учащихся (обогащение словарного запаса слов и профессиональных терминов)
Воспитание: чувств и качеств личности (мировоззренческих, нравственных, эстетических, трудовых).
В результате усвоения учебного материала учащиеся должны:  уметь применять знания клинической картины для диагностики варикозной болезни и ее осложнений; уметь оказать медицинскую помощь при тромбозах вен, ухаживать за пациентами с язвами, свищами, пролежнями, проводить профилактику пролежней.
Материально-технического обеспечение учебного занятия: ситуационные задачи, тесты, хирургический инструментарий.        

ХОД ЗАНЯТИЯ
Организационно-воспитательный момент:  проверка явки на занятия, внешний вид, наличие средств защиты, одежда, ознакомление с планом проведения занятия;
Ознакомление с темой, постановка учебных целей и задач
Контроль и коррекция знаний учащихся
Изложение нового материала
Демонстрация навыков по изучаемой теме
Перечень манипуляций, подлежащих усвоению:
Перечень манипуляций, подлежащих закреплению:
практические умения:
21. Методика пальпации живота.
22. Методика перкуссии грудной клетки и живота.
23. Методика аускультации грудной клетки и живота.
26. Восстановление проходимости верхних дыхательных путей.
27. Проведение непрямого массажа сердца и ИВЛ.
28. Работа с простейшей дыхательной аппаратурой.28
Обеспечение самостоятельной деятельности учащихся по применению полученных знаний, навыков и умений
Закрепление материала: решение ситуационных задач, тестовый контроль  
Рефлексия: самооценка работы учащихся на занятии;  

Задание на дом: [1] стр. 325-330,  [3] стр. 749-751 

Литература:
1. Колб Л. И., Леонович С.И., Яромич И.В. Общая хирургия.- Минск: Выш. шк, 2003 г.
2. Грицук И.Р. Хирургия.- Минск: ООО «Новое знание», 2004 г. 
3. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Сестринское дело в хирур-гии.- Минск:  Выш. шк, 2007 г.
4. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Хирургия в тестах и задачах Практикум.- Минск:  Выш. шк, 2007 г.
5. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Сестринское дело в хирур-гии.- Минск:  Выш. шк, 2007 г.
6. Яромич И.В. Сестринское дело.- Минск: Выш. шк., 2003 г.
7. Яромич И.В. Скорая и неотложная медицинская помощь. Минск: Выш.шк., 2002 г.
8. Дмитриева З.В., Кошелев А.А., Теплова А.И. Хирургия с основами реаниматологии.- Санкт-Петербург: Паритет, 2001.
9. Инькова А.Н., Исаян А.Л., Стадников А.А. Справочник врача скорой и неотложной медицинской помощи.- Ростов на Дону: Феникс, 2001 г.
10. Кабарухин В.В. Фельдшер скорой помощи.- Ростов на Дону: Феникс, 2005.
11. Морозова А.Д., Конова Т.А. Хирургия.- Ростов на Дону: Феникс, 2005.
12. Петров С.В. Общая хирургия. Санкт-Петербург: Лань, 2002.
13. Шотт А.В. Курс лекций по частной хирургии.- Минск: Асар, 2004.
14. Частная хирургия. Под ред. Ю.Л.Шевченко.- Санкт-Петербург: Спец лит, 2002.
15. Котельников Г.П. Травматология.- Москва: АСАДЕМА, 2004.


Преподаватель:  Л.Г.Лагодич