Среднее специальное образование медицинского профиля

преподаватель ЛАГОДИЧ Леонтий Григорьевич, врач-хирург

Специальность 2-79 01 01 "Лечебное дело", профиль "Хирургия с основами травматологии"

Теоретические занятия (курс лекций), планы практических занятий

АЭРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ ПАЛЬЦА (ПАНАРИЦИЙ)



ПЛАН УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ № 31

Дата  согласно календарно-тематическому плану
Группы: Лечебное дело
Дисциплина: Хирургия с основами травматологии
Количество часов:   2

Тема учебного занятия    Панариций

Тип учебного занятия:  урок изучения нового учебного материала
Вид учебного занятия:  лекция
Цели обучения, развития и воспитания:  формирование знания о различных видах  хирургической инфекции кисти (панариций, флегмона), клинических проявлениях, принципах диагностики, лечения и профилактики.
Обучение:   по указанной  теме.
Развитие:  самостоятельного мышления, воображения, памяти, внимания, речи учащихся (обогащение словарного запаса слов и профессиональных терминов)
Воспитание:  ответственности за жизнь и здоровье больного человека в процессе профессиональной деятельности.
В результате усвоения учебного материала учащиеся должны:  знать клинические проявления различных видов острой хирургической инфекции кисти (панариций, флегмона),  принципы ее диагностики, дифференциальной диагностики, лечения и профилактики.
Материально-технического обеспечение учебного занятия:           презентация, ситуационные задачи, тесты 

ХОД ЗАНЯТИЯ
Организационно-воспитательный момент:  проверка явки на занятия, внешний вид, наличие средств защиты, одежда, ознакомление с планом проведения занятия;
Опрос учащихся
Ознакомление с темой, постановка учебных целей и задач
Изложение нового материала, вопросы (последовательность и методы изложения):
1.Хирургическая  инфекция кисти (панариций и флегмона кисти). Причины, классификация. 
2. Клинические симптомы, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика. Показания для госпитализации.
Закрепление материала: решение ситуационных задач, тестовый контроль  
Рефлексия: самооценка работы учащихся на занятии;  

Задание на дом: [1] стр. 160-162   [2] стр.   , 

Литература:

1. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Общая хирургия.- Минск: Выш.шк., 2008 г.

2. Грицук И.Р. Хирургия.- Минск: ООО «Новое знание», 2004 г. 

3. Дмитриева З.В., Кошелев А.А., Теплова А.И. Хирургия с основами реаниматологии.- Санкт- Петербург: Паритет, 2002 г.
4. Л.И.Колб, С.И.Леонович, Е.Л.Колб  Сестринское дело в хирургии, Минск, Выш.школа, 2007
5. Приказ МЗ РБ № 109 "Гигиенические требования к устройству, оборудованию и содержанию организаций здравоохранения и к проведению санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний в организациях здравоохранения.
6. Приказ МЗ РБ № 165 "О проведении дезинфекции, стерилизации учреждениями здравоохранения


Преподаватель:  Л.Г.Лагодич



Тема лекции:  ПАНАРИЦИЙ 

Вопросы:

1.Хирургическая  инфекция кисти (панариций и флегмона кисти). Причины, классификация. 
2. Клинические симптомы, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика. Показания для госпитализации.


1.Хирургическая  инфекция кисти (панариций и флегмона кисти). Причины, классификация. 

Панариций - гнойное заболевание пальцев. В зависимости от локализации гнойного процесса различают:

- кожный; 

- подкожный;

- паронихия - поражение ногтевого валика; 

- подногтевой;

- сухожильный;

- костный - остеомиелит фаланги пальца;

- суставной - гнойный артрит межфалангового сустава;

- пандактилит - гнойное воспаление всех структур пальца (см.ниже схему)

Причины развития панариция
Панариций  - это гнойное воспаление, которое развивается в результате попадания инфекции (бактерий) вглубь тканей пальца. Проникновение микробов через кожу возможно в случае ее повреждения: ссадины, занозы, мелкие порезы, некачественный маникюр и педикюр и др. В некоторых случаях панариций развивается без каких либо предшествующих травм кожи пальцев. Ниже представлены условия, способствующие развитию панариция:
- панариций часто встречается у детей, что объясняется их склонностью сосать пальцы или грызть ногти;
- вросший ноготь  (врастание ногтя в кожный валик, окружающий его с боковых сторон) способствует 
повреждению кожи пальца и попаданию инфекции с развитием панариция;
- грибок стоп и ногтей (онихомикоз);
- сахарный диабет, нарушения кровообращения в ногах (тромбофлебит вен ног и др.);
- у людей определенных профессий, связных с ручным трудом: повара, плотники, сельскохозяйственные 
работники и др. работа которых связана с повышенной опасностью травматизации кожи рук.
Симптомы и признаки панариция
Различают следующие основные симптомы панариция:
- сильная, постоянная боль в пальце, которая может иметь пульсирующий соответственно ритму сердца (дергающий) характер (dolor). Кстати, первая бессонная от боли ночь является показанием к обязательному вскрытию панариция;
- покраснение (rubor) и припухлость (tumor) кожи вокруг ногтя или всего пальца. Нередко в зоне воспаление, под кожей, формируется скопление гноя, видимое как белый пузырь или полоса;
- нарушение сгибания и разгибания в пальце (functio laesa);
- повышение температуры как местное, так и общее (calor)
Панариций может поражать пальцы рук или ног и развивается в несколько стадий, которые отличаются глубиной проникновения инфекции. Так, в самом начале заболевания, когда воспаление затрагивает лишь кожу, отмечается покраснение и припухлость кожи, зуд или болезненность в области пальца. При дальнейшем распространении инфекции вглубь, на жировую клетчатку боль становится невыносимо, дергающей. При отсутствии адекватного лечения воспаление может распространиться на мышцы, сухожилия и кости пальца, что проявляется сильнейшей болью, отеком, нарушением подвижности пальца и повышение температуры.
Кожный и подкожный панариций – (рис. внизу) это воспаление кожи в области пальца, которое проявляется зудом, болезненностью кожи при прикосновении, покраснением и припухлостью в области воспаления. Выглядит он как пузырь, заполненный мутным содержимым. После снятия покрышки пузыря открывается эрозированная поверхность (см.рис.) Обычно нарыв при кожном панариций самостоятельно локализуется и прорывается в течение 1-2 дней, без какого-либо специального лечения. 


Паронихия  (снимок слева) проявляется пульсирующими болями и покраснением в области околоногтевых валиков. Если причиной развития панариция является грибок стоп или ногтей, отмечается утолщение и разрушение ногтевой пластины. По существу паронихия является подкожным панарицием ногтевого валика.

Подногтевой панариций  представляет собой нарыв под ногтем, который появляется после неправильного (чрезмерного) подстригания ногтей,  попадания занозы под ноготь, а также в результате попадания гноя под ноготь при паронихии и других формах панариция. При этой форме панариция отмечается покраснение и сильнейшая пульсирующая боль в пальце, выделение гноя из-под ногтя. Гной под ногтем вследствие просвечивания определяется в виде желтого пятна. Нередко подногтевой панариций приводит к выпадению ногтя.

Сухожильный панариций, или гнойный тендовагинит – (рис. внизу - в)это воспаление сухожилий пальца, которое развивается в результате распространения инфекции из поверхностных слоев пальца (подкожный панариций, паронихия и др.). Основными признаками сухожильного панариция являются: выраженная боль в области пальца, которая усиливается при попытке разогнуть палец, припухлость и покраснение в области пальца, палец находится в согнутом положении.

Костный панариций  - (рис. внизу, г)это воспаление кости пальца (остеомиелит), что проявляется сильными постоянными болями в пальце, покраснением и припухлостью пальца. При воспалении суставов пальца боль усиливается при разгибании и сгибании пальца (суставной панариций).

рис. а - кожный панариций;

рис. б - подкожный панариций;

рис. в - сухожильный панариций;

рис. г - костный панариций;

рис. д - суставной панариций;

рис. е -  кожно-подкожный панариий в виде "запонки"

Пандактилит - (фото.слева) гнойное воспаление всех анатомических структур пальца.

Возможные осложнения панариция

При подозрении на панариций как можно скорее следует обратиться за консультацией к врачу-хирургу. Промедление с началом лечения может привести к тяжелым осложнениям панариция:
- воспаление сухожилий пальца (тендовагинит), который зачастую заканчивается омертвением сухожилия приводит к нарушению подвижности пальца;
- распространение гнойного воспаления на жировую клетчатку кисти (флегмона кисти) – это крайне тяжелое осложнение панариция, которое проявляется сильнейшими болями в руке, которые усиливаются при попытке подвигать пальцами, повышением температуры тела, ухудшением общего состояния. Лечение флегмоны кисти всегда хирургическое (см. фото внизу: флегмона шеи - 1, флегмона кисти - 2, флегмона бедра - 3).
Флегмона - это генерализация гнойного процесса на окружающие ткани. Воспалительный очаг при  этом не ограничен.



Сепсис (заражение крови)  - это тяжелая общая реакция организма на инфекцию, которая проявляется значительным ухудшением самочувствия больного и без адекватного лечения может привести к смерти.


2. Клинические симптомы, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика. Показания для госпитализации.


Клиническая история болезни: Панариций
Жалобы:  на боли пульсирующего характера в области указательного пальца кисти, отек пальца, покраснение кожи, ограничение движений (активных и пассивных) в межфаланговых суставах пальца.       
История заболевания (anamnesis mordi):      заболел остро, около 3-х суток тому назад. Причиной считает колотую рану ногтевой фаланги, полученную в быту при чистке рыбы. Состояние ухудшилось на следующие сутки и продолжает ухудшаться: нарастает боль, увеличивается отек. Появилось покраснение кожи. Последнюю ночь провел без сна из-за боли.           
История жизни (anamnesis vitae):    без особенности. Подобной патологии в прошлом не отмечает, хотя указывает на некоторую склонность мелких ран и царапин к нагноению            
Объективный статус (status praesens objektivus):  общее состояние удовлетворительное. Пульс 84 удара в мин, ритмичный, удовлетворительных качеств. А/Д 120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких - везикулярное дыхание. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул, мочеиспускание в норме       
Локальный статус (status localis):  в области ногтевой фаланги определяется выраженный отек и гиперемия кожи, распросстраняющиеся на среднюю и основную фаланги. Пальпация резко болезненная, особенно в области подушечки ногтевой фаланги. Кожа пальца горячая на ощупь. Накануне вечером отмечает повышение температуры 37,2оС. Движения в межфаланговых суставах пальца резко ограничены из-за болезненности.       
Данные дополнительный методов обследования:    
Лабораторные исследования     не проводились                  
Рентген                 
УЗИ        в области ногтевой фаланги пальца подкожно, на ладонной поверхности определяется полость, размерами 0,5 х 0,7 см,  заполненная жидким содержимым (без сосудистого рисунка), отек тканей пальца.
Фиброэндоскопия    заключение  
КТ (МРТ)     заключение   
Клинический диагноз:  Подкожный панариций ногтевой фаланги 2-го пальца кисти в стадии абсцедирования.
Обоснование диагноза:  наличие признаков острого воспаления мягких тканей пальца, связанного с полученной накануне колотой раной пальца, постепенно ухудшающееся состояние, выражающееся в нарастании симптомов острого воспаления  позволяет утверждать о наличие гнойного заболевания пальца - панариции.
Лечение:  показано вскрытие панариция (бессонная ночь!) и дренирование полости абсцесса          

Лечение панариция (нарыва на пальце)
Лечение панариция без операции (консервативное лечение) допустимо только на начальных этапах заболевания и только под наблюдением врача-хирурга. Основными методами консервативного лечения панариция являются:
- ежедневные ванночки с раствором перманганата калия (марганцовки), который добавляют в теплую (не горячую) воду, до появления слабо-розового окрашивания. Вместо воды лучше использовать гипертонический (10%) раствор морской соли. В приготовленную ванночку опускают всю кисть на 30 минут, постепенно добавляя горячий раствор;

- после ванночки следует аккуратно промокнуть палец стерильной салфеткой и затем наложить на кожу в области воспаления бинт, сложенный в несколько раз (примерно 5 на 5 см), на который нанесен тонкий слой диоксидиновой мази или левомеколя.
- затем палец следует не туго забинтовать.
Если в результате консервативного лечения симптомы панариция усилились, поднялась температура тела, либо появился нарыв на пальце (скопление гноя), срочно обратитесь к врачу-хирургу. Достоверным показанием к вскрытию нарыва является первая бессонная ночь из-за боли.
Хирургическое лечение панариция осуществляется под местным обезболиванием по общим принципам лечения гнойных ран. Врач-хирург производит небольшой разрез кожи пальца, удаляет омертвевшие ткани пальца, вводит местные антибактериальные средства. При подногтевом панариции, ноготь, как правило, удаляют. После операции больному делают ежедневные перевязки, которые позволяют вводить местные антибактериальные и ранозаживляющие средства. Общая продолжительность такого лечения составляет 5-7 дней. Так как панариций является гнойным заболеванием, нередко в его лечении используются антибиотики. Как правило, при панариции врач назначает один из следующих антибиотиков: Цефалоспорины, Клиндамицин, Метронидазол и др. Если причиной развития панариция явился грибок ногтей, применяются противогрибковые лекарства, подробнее о которых читайте в статье Все о грибке стоп и ногтей и его лечении
Профилактика панариция
Основным методом профилактики панариция является:

- забота о профилактике микротравм и травм кожи. Своевременная обработка поврежденной кожи (ссадины, порезы, проколы и др.) одним из антисептических средств: йод, спирт, зеленка и т.п.

Если в палец попала заноза, ее следует обязательно удалить. 

- забота о собственном имммунитете (здоровый образ жизни, закаливание, полноценное питание, витаминотерапия, иммуностимуляторы)  


ПЛАН ПРАКТИЧЕСКОГО УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ № 19

Дисциплина:  Хирургия с основами травматологии
Группы: Лечебное дело
Количество часов:   4

Тема учебного занятияАэробная хирургическая инфекция      

Тип учебного занятия: урок закрепления знаний и совершенствования умений и навыков
Вид учебного занятия:  самостоятельная работа, опрос, коррекция знаний, тестирование
Место проведения: 5-я городская клиническая больница
Время проведения: 4-й семестр, начало: согласно расписанию занятий
Цели:   формирование знания об основных клинических проявлениях различных видов острой аэробной неспецифической инфекции, принципах ее диагностики, лечения, профилактики.
Обучение: практическим знаниям и умениям по заданной теме
Развитие:  самостоятельного мышления, воображения, памяти, внимания, речи учащихся (обогащение словарного запаса слов и профессиональных терминов)
Воспитание: чувств и качеств личности (мировоззренческих, нравственных, эстетических, трудовых).
В результате усвоения учебного материала учащиеся должны:  знать  клинические проявления различных видов острой аэробной неспецифической инфекции, принципы ее диагностики, дифференциальной диагностики, лечения, профилактики.
Материально-технического обеспечение учебного занятия: ситуационные задачи, тесты, СИЗ, перевязочный материал.        

ХОД ЗАНЯТИЯ
Организационно-воспитательный момент:  проверка явки на занятия, внешний вид, наличие средств защиты, одежда, ознакомление с планом проведения занятия;
Ознакомление с темой, постановка учебных целей и задач
Контроль и коррекция знаний учащихся
Изложение нового материала, вопросы:
1. Аэробная хирургическая инфекция (фурункул, карбункул, гидраденит, лимфангит,
лимфаденит, флегмона, абсцес);
2. Хирургическая  инфекция кисти (панариций и флегмона кисти). Причины, классификация.
3.Аэробная хирургическая инфекция костно-суставного аппарата (остеомиелит);
Демонстрация навыков по изучаемой теме
Перечень манипуляций, подлежащих усвоению:
практические знания:
1. Дезинфекция и ПСО хирургического инструментария.
2. Контроль качества ПСО.
3. Укладка материала в бикс и его разгрузка.
4. Хирургическая антисептика рук по Евростандарту.
5. Облачение в стерильную одежду.
6. Накрывание стерильного перевязочного стола.
Перечень манипуляций, подлежащих закреплению:
практические умения:
67. Проведение экстренной профилактики столбняка
Обеспечение самостоятельной деятельности учащихся по применению полученных знаний, навыков и умений
Закрепление материала: решение ситуационных задач, тестовый контроль  
Рефлексия: самооценка работы учащихся на занятии;  

Задание на дом: [1] стр. 156-162,  [2] стр. 320-338 

Литература:
1. Колб Л. И., Леонович С.И., Яромич И.В. Общая хирургия.- Минск: Выш. шк, 2003 г.
2. Грицук И.Р. Хирургия.- Минск: ООО «Новое знание», 2004 г. 
3. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Сестринское дело в хирур-гии.- Минск:  Выш. шк, 2007 г.
4. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Хирургия в тестах и задачах Практикум.- Минск:  Выш. шк, 2007 г.
5. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Сестринское дело в хирур-гии.- Минск:  Выш. шк, 2007 г.
6. Яромич И.В. Сестринское дело.- Минск: Выш. шк., 2003 г.
7. Яромич И.В. Скорая и неотложная медицинская помощь. Минск: Выш.шк., 2002 г.
8. Дмитриева З.В., Кошелев А.А., Теплова А.И. Хирургия с основами реаниматологии.- Санкт-Петербург: Паритет, 2001.
9. Инькова А.Н., Исаян А.Л., Стадников А.А. Справочник врача скорой и неотложной медицинской помощи.- Ростов на Дону: Феникс, 2001 г.
10. Кабарухин В.В. Фельдшер скорой помощи.- Ростов на Дону: Феникс, 2005.
11. Морозова А.Д., Конова Т.А. Хирургия.- Ростов на Дону: Феникс, 2005.
12. Петров С.В. Общая хирургия. Санкт-Петербург: Лань, 2002.
13. Шотт А.В. Курс лекций по частной хирургии.- Минск: Асар, 2004.
14. Частная хирургия. Под ред. Ю.Л.Шевченко.- Санкт-Петербург: Спец лит, 2002.
15. Котельников Г.П. Травматология.- Москва: АСАДЕМА, 2004.


Преподаватель:  Л.Г.Лагодич