Среднее специальное образование медицинского профиля

преподаватель ЛАГОДИЧ Леонтий Григорьевич, врач-хирург

Специальность 2-79 01 01 "Лечебное дело", профиль "Хирургия с основами травматологии"

Теоретические занятия (курс лекций), планы практических занятий

АЭРОБНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ КОСТНО-СУСТАВНОГО АППАРАТА: (ОСТЕОМИЕЛИТ, АРТРИТ)


ПЛАН УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ № 30

Дата  согласно календарно-тематическому плану
Группы: Лечебное дело
Дисциплина: Хирургия с основами травматологии
Количество часов:   2

Тема учебного занятия  Аэробная хирургическая инфекция костно-суставного аппарата  

Тип учебного занятия:  урок изучения нового учебного материала
Вид учебного занятия:  лекция
Цели обучения, развития и воспитания:  формирование знаний о различных видах  хирургической инфекции костно-суставного аппарата (остеомиелит, артрит, бурсит), клинических проявлениях, принципах диагностики, лечения и профилактики.
Обучение:   по указанной  теме.
Развитие:  самостоятельного мышления, воображения, памяти, внимания, речи учащихся (обогащение словарного запаса слов и профессиональных терминов)
Воспитание:  ответственности за жизнь и здоровье больного человека в процессе профессиональной деятельности.
В результате усвоения учебного материала учащиеся должны:   знать  клинические проявления различных видов острой хирургической инфекции костно-суставного аппарата,  принципы ее диагностики, дифференциальной диагностики, лечения и профилактики.
Материально-технического обеспечение учебного занятия:    презентация, ситуационные задачи, тесты 
ХОД ЗАНЯТИЯ
Организационно-воспитательный момент:  проверка явки на занятия, внешний вид, наличие средств защиты, одежда, ознакомление с планом проведения занятия;
Опрос учащихся
Ознакомление с темой, постановка учебных целей и задач
Изложение нового материала, вопросы (последовательность и методы изложения):
1. Острый и хронический остеомиелит, артрит, бурсит. 
2. Причины, классификация, клинические симптомы, диагностика, дифференциальная диагностика; 
3. Лечение, профилактика. Показания для госпитализации.

Закрепление материала: решение ситуационных задач, тестовый контроль  
Рефлексия: самооценка работы учащихся на занятии;  

Задание на дом: [1] стр. 159-160;   [2] стр.  323-324 

Литература:

1. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Общая хирургия.- Минск: Выш.шк., 2008 г.

2. Грицук И.Р. Хирургия.- Минск: ООО «Новое знание», 2004 г. 

3. Дмитриева З.В., Кошелев А.А., Теплова А.И. Хирургия с основами реаниматологии.- Санкт- Петербург: Паритет, 2002 г.
4. Л.И.Колб, С.И.Леонович, Е.Л.Колб  Сестринское дело в хирургии, Минск, Выш.школа, 2007
5. Приказ МЗ РБ № 109 "Гигиенические требования к устройству, оборудованию и содержанию организаций здравоохранения и к проведению санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний в организациях здравоохранения.
6. Приказ МЗ РБ № 165 "О проведении дезинфекции, стерилизации учреждениями здравоохранения


Преподаватель:  Л.Г.Лагодич




ТЕКСТ ЛЕКЦИИ 
Тема лекции: Аэробная хирургическая инфекция костно-суставного аппарата 
Вопросы:
1. Острый и хронический остеомиелит, артрит, бурсит. 
2. Причины, классификация, клинические симптомы, диагностика, дифференциальная диагностика; 
3. Лечение, профилактика. Показания для госпитализации.

Костная система - опорный остов организма человека. При рождении в скелете ребенка насчитывается 300 костей, некоторые из них с возрастом срастаются. После прекращения роста остается 207 костей, общий вес которых составляет 17 кг, но их число может изменяться, потому что природа одним добавляет число позвонков шейной или поясничной области, а других награждает несращенным крестцом (в нижней части позвоночного столба).

     Кости скелета связаны между собой прерывными (суставы) и непрерывными соединениями с помощью хряща (синхондроз) или соединительной ткани (синдесмоз). 

     Кость состоит из костной ткани, костного мозга, суставных хрящей и пронизана кровеносными сосудами и нервами. Снаружи кость покрыта надкостницей - тонкой пленкой, богатой кровеносными сосудами волокнистой соединительной тканью, покрывающей кость со всех сторон. Надкостница обусловливает рост кости в толщину и способствующей ее восстановлению при повреждениях. Из надкостницы кровеносные сосуды проникают в костное вещество. Рост костей в длину продолжается до 22-25 лет и происходит за счет зон роста. 
     Хрящ не имеет кровеносных сосудов. Его питание происходит диффузно из кровеносных сосудов надхрящницы, покрывающей хрящ снаружи. Содержащийся в кости красный костный мозг служит основным источником форменных элементов крови. В костной системе ежедневно происходит замена старых клеток на новые. Этот безостановочный процесс продолжается с рождения до 35 лет. Примерно в этом возрасте кости человека начинают постепенно становиться тоньше, в связи замедлением процесса наращивания костной массы. Значительное влияние на развитие костной системы оказывает образ жизни человека. Физические нагрузки способствуют гармоничному развитию отдельных костей и всего скелета. 

Особенностями костной ткани являются:

- низкая активность обменных процессов в кости и весьма стабильная структура кости;

- относительно (по сравнению с другими тканями) слабое кровоснабжение;

     Заболевания костной системы разнообразны. Основными являются дистрофические, воспалительные и опухолевые. Сегодня мы рассматриваем воспалительные заболевания, а точнее - неспецифическую (аэробную) инфекцию костно-суставного аппарата: остемиелит, гнойный артрит, бурсит.
    
     Особенности морфологии костей определяют характерные особенности течения воспалительных процессов, в отличие от таковых процессов в мягких тканях: кость весьма стабильная структура с низким уровнем обменных процессов, ограниченным уровнем кровоснабжения. Все это обусловливает высокую устойчивость и защищенность инфекционного агента, попавшего в структуру кости из-за его недоступности защитным (имунным) механизмам в силу особенностей морфологии кости (стабильная структура с низким уровнем обменных процессов, ограниченным уровнем кровоснабжения). Течение воспалительных заболеваний костно-суставного аппарата длительное, хроническое, резистентное к лечению, вплоть до полной неизлечимости. Максимум, чего удается добиться адекватным лечение остеомиелита у взрослых это длительной многолетней ремиссии. Но даже и после 10-15 лет ремиссии обострение остеомиелита может наступать при стечении определенных негативных обстоятельств.


1. Острый и хронический остеомиелит, артрит, бурсит. 

Остеомиелит (osteomyelitis, греч. osteon кость + myelos костный мозг + -itis воспаление) - воспаление костного мозга, обычно распространяющееся на губчатое и компактное вещество кости и надкостницу.
Однозначной причиной является инфекция. 

Пути проникновения инфекции в кость и патогенез:
- через кровоток (гематогенный остеомиелит);
- через поврежденные кожные покровы: проникающая травма, включая ятрогенную (операции и медицинскими манипуляции).
Как только костная ткань поражается микроорганизмами, к очагу заражения мигрируют лейкоциты, они выделяют литически
е ферменты, которые разлагают кость. 

Распространения гноя по кровеносным сосудам приводят к секвестрации кости (рис. а), таким образом формируется база для хронической инфекции. Секвестр - это по существу и морфологии абсцесс костной ткани. Образовавшийся секвестр нежизнеспособный, поддерживает гнойный процесс и, рано или поздно вскрывается в поднакостничное пространсто (рис. б и в). В данной ситуации без хирургического лечения (операция секвестрэктомия) не обойтись. 


Сформировавшись в кости (рис. а) гнойный очаг, в дальнейшем,  может распространяться за пределы кости (рис. б), поражать все прилегающие ткани, в которых развивается гнойное воспаление (рис. в), выходить под кожу (рис. г) и вскрываться через кожу с формированием свища. Остеомиелит — инфекционный процесс, который охватывает всю кость, включая костный мозг. Когда этот процесс является хроническим, это может привести к костному склерозу и деформациям.

У младенцев инфекция может распространиться к суставу и вызвать артрит. У детей могут сформироваться большие субпериостальные абсцессы, потому что периостальная ткань свободно присоединена к поверхности кости. Из-за особенностей кровоснабжения голень, бедро, плечевая кость, позвонок, верхняя челюсть и нижнечелюстные суставы особенно восприимчивы к остеомиелиту. Однако, абсцессы любой кости могут быть вызваны травмой в зоне поражения. Многие случаи инфекции вызваны золотистым стафилококком.


2. Причины, классификация, клинические симптомы, диагностика, дифференциальная диагностика; 

По этиологическому признаку различают неспецифический остеомиелит (артрит, бурсит), вызываемый гноеродными микроорганизмами, и специфический, вызываемый специфической микрофлорой. 

В зависимости от путей проникновения возбудителей инфекции в кость выделяют гематогенный (эндогенный) и негематогенный (экзогенный) остеомиелит. Гематогенный остеомиелит возникает в результате заноса по кровеносному руслу возбудителей гнойной инфекции из отдаленного очага (острый гематогенный и первично-хронический остеомиелит). Экзогенный остеомиелит вызывается инфекцией, проникающей в кость при ранениях, операциях или за счет непосредственного перехода гнойного воспаления на кость с окружающих органов и тканей. 

В зависимости от механизма возникновения различают огнестрельныйпосттравматический, послеоперационный и контактныйостеомиелит. Огнестрельный остеомиелит является следствием огнестрельных ранений с повреждением кости. Посттравматический остеомиелит развивается при открытых переломах. Послеоперационный остеомиелит может возникнуть при оперативном лечении закрытых переломов, других операциях на костях и чаще связан с нарушением правил асептики.
По клиническому течению остеомиелит может быть острым и хроническим (вторичным), развивающимся после любого острого неспецифического остеомиелита.

Острый гематогенный остеомиелит 

встречается главным образом в детском возрасте, причем около 30% детей заболевают в возрасте до 1 года. У взрослых острый гематогенный остеомиелит является рецидивом заболевания, перенесенного в детском возрасте. Наиболее частая локализация поражения — длинные трубчатые кости, реже плоские и короткие. Наблюдается также множественное поражение костей. 

Клиническая картина зависит от вида и вирулентности возбудителя, возраста больного, от локализации и распространенности процесса. Важную роль играет преморбидное состояние иммунитета. Различают две клинические формы острого гематогенного остеомиелита: септико-пиемическую (местную) и общую - токсическую (адинамическую). 

При септико-пиемической форме заболевание начинается с подъема температуры тела до 39—40°. Тяжелое общее состояние больных обусловлено интоксикацией: отмечаются озноб, головная боль, повторная рвота, иногда бред и потеря сознания. Возможна гемолитическая желтуха. Местные изменения развиваются довольно быстро. В первые 2 суток появляются сильные локализованные боли, конечность приобретает вынужденное положение (болевая контрактура), активные движения в ней отсутствуют, пассивные — резко ограничены. Быстро нарастает отек мягких тканей. Кожа над очагом поражения гиперемирована, напряжена, нередко выражен венозный рисунок, местная температура повышена. Часто развивается артрит прилегающих суставов, сначала серозный, а затем гнойный.
Токсическая (адинамическая) форма гематогенного остеомиелита встречается довольно редко. Заболевание развивается молниеносно. Преобладает тяжелая картина острого сепсиса с бурным началом. В течение первых суток нарастают явления тяжелого токсикоза, сопровождающиеся гипертермией, менингеальными симптомами, потерей сознания и судорогами, сменяемыми адинамией; критически снижается АД, развивается острая сердечно-сосудистая недостаточность. Появление местных признаков значительно отстает по времени от общих симптомов заболевания, что затрудняет его диагностику и проведение своевременной, адекватной терапии. При локализации воспалительного процесса в эпифизе кости (чаще у детей до 2—3 лет) возможно его распространение на сустав и параартикулярные ткани. В суставе появляется вначале серозный, а затем гнойный экссудат. Ребенок щадит конечность, отмечается вынужденное ее положение (псевдопарез). При осмотре выявляют отек над зоной поражения, деформацию близлежащего сустава, местное повышение температуры; гиперемия кожи может появляться спустя значительное время от начала заболевания. 
Пальпация и пассивные движения пораженной конечности вызывают резкую болезненность. Позднее может возникнуть флегмона мягких тканей в области сустава. Рентгенологические признаки такого остеомиелита выявляются раньше, чем при других формах. При обширном поражении кости нередко встречаются патологические переломы и вывихи. В отдаленном периоде отмечают деформацию костей, нарушение роста конечности.
Дагностика
Тщательно собранный анамнез и типичная клиническая картина позволяют в большинстве случаев заподозрить острый гематогенный остеомиелит. Его рентгенологические признаки появляются обычно не ранее 14—16-го дня от начала заболевания. Наиболее ранними из них являются утолщение и деформация мягких тканей, окружающих кость, которые можно обнаружить уже на 2—3-й день заболевания. Однако наиболее достоверным рентгенологическим симптомом служит периостит — линейная тень рядом с кортикальным слоем пораженной кости. Периостит появляется у детей старшего возраста лишь на 2—3-й неделе заболевания, а у грудных детей может быть выявлен к концу 1-й недели. Наибольшая периостальная реакция наблюдается при диафизарном поражении, наименьшая — при эпифизарном. Возможно отслоение надкостницы (поднадкостничный абсцесс). Несколько позднее могут быть выявлены очаги деструкции костной ткани.


3. Лечение, профилактика. Показания для госпитализации.
При подозрении на острый гематогенный остеомиелит показана срочная госпитализация. Конечность перед транспортировкой подлежит иммобилизации. Общие принципы лечения острого гематогенного остеомиелита такие же, как при других гнойно-септических заболеваниях: воздействие на очаг, на возбудителя болезни и повышение общей сопротивляемости организма. Применяют различные варианты декомпрессивной перфорации кости (остеоперфорации) из 2—3 проколов мягких тканей спицей Киршнера наносится множество точечных отверстий в кости через все ее слои, до костно-мозгового канала с целью вскрытия и дренирования костномозгового канала. Устранение повышенного внутрикостного давления предотвращает дальнейший некроз кости, способствует прекращению болей и улучшению общего состояния больного. 

Внутрикостные промывания через перфоративные отверстия различными растворами (например, изотоническим раствором хлорида натрия с протеолитическими ферментами и антибиотиками) обеспечивают более быстрое и полное удаление гноя и других продуктов распада из кости, что создает условия для ускорения восстановительных процессов и уменьшает интоксикацию. При эпифизарном остеомиелите используют повторные пункции сустава для эвакуации гноя или выпота и введения в полость сустава антибиотиков. При явлениях гнойного артрита и неэффективности пункционного метода лечения прибегают к артротомии. При остром гематогенном остеомиелите обязательна иммобилизация конечности: у детей старшего возраста с помощью гипсовой лонгеты или шины Белера, у детей грудного возраста — лейкопластырного вытяжения по Шеде или повязки Дезо.
Одним из важнейших компонентов в лечении острого гематогенного остеомиелита является рациональная антибиотикотерапия. Тяжесть течения заболевания, сроки выздоровления, частота осложнений во многом зависят от своевременного (сразу после установления диагноза) назначения антибиотиков, правильного выбора препарата и его дозы, а также длительности курса лечения. Длительность лечения антибиотиками в зависимости от тяжести процесса может составить 1—2 месяца, т.к. часто возникает необходимость в проведении 2—3 и более курсов антибиотикотерапии без перерыва.

Хронический остеомиелит

Как правило, заболевание не является первичным. Это исход неправильного лечения детского гематогенного остеомиелита или осложнение травм, как правило, открытых оскольчатых переломов костей конечностей, инфицированных в процессе лечения, огнестрельных ран.
Клиническая картина Больная конечность может быть изменена (увеличена или уменьшена) в обьеме, кожа на ней истончена, с рубцовыми изменениями вследствие перенесенных свищей. Имеются 1-2 свежих свища со скудным гнойным отделяемым. Возможны деформации берцовых костей. Заболевание считается неизлечимым, но, при адекватном лечении, включая многочисленные хирургические вмешательства по санации гнойных очагов, можно достичь ремиссии на длительный срок (10-15 лет), что и считается высшим результатом лечения
До применения антибиотиков остеомиелит приблизительно в 25% случаев заканчивался смертью, отчасти в результате развития септического состояния. Остеомиелит, начинающийся сверхостро, с тяжелыми токсическими явлениями, и в настоящее время должен считаться заболеванием, опасным для жизни. При раннем целенаправленном лечении остеомиелита общее состояние быстро улучшается, но и в настоящее время болезнь длится неделями. Остеомиелит нужно дифференцировать от гнойного артрита, ревматизма, а в случае менее выраженных общих симптомов - от саркомы Юинга. В начальный острый период до развития местных симптомов остеомиелита возникает подозрение на злокачественную инфекцию.
Лечение острого остеомиелита
Комплексное лечение острого остеомиелита включает триаду:
- оперативное лечение местного патологического процесса (экстренная операция - остеоперфорация!!!),
направленное воздействие на возбудителя заболевания;
- антибиотико-  и дезинтоксикационную терапию;
- повышение общей устойчивости организма.
Оперативное лечение предусматривает остеоперфорацию 2-3-х участков на протяжении, что позволяет не только вскрыть и дренировать костномозговой канал, но и добиться декомпрессии, уменьшения боли, улучшения кровообращения пораженного участка, а также предотвратить распространение процесса.
Антибиотики назначают с учетом чувствительности выделенной из раны микрофлоры; предпочтение отдается средствам широкого спектра действия, т. к. часто процесс обусловлен ассоциациями микробов. Нередко прибегают к комбинированному применению антибиотиков, включая средства, способные воздействовать на анаэробы. Обычно длительное применение антибиотиков при лечении остеомиелита диктует необходимость повторных антибиотикограмм. 
Повышение общей резистентности организма предусматривает полноценное питание, назначение витаминов, микроэлементов и иммуностимуляторов, проведение адекватной дезинтоксикационной и симптоматической терапии.
Лечение хронического остеомиелита
Лечение хронического остеомиелита имеет цель ликвидировать очаг разрушения кости, что возможно лишь при сочетании радикального оперативного вмешательства и комплексной терапии (иммунобиологической, использовании физических методов): Ведущая роль принадлежит оперативному лечению; при этом только декомпенсация сердечно-сосудистой деятельности, почек или печени может явиться противопоказанием для хирургического вмешательства.
До применения антибиотиков остеомиелит приблизительно в 25% случаев заканчивался смертью, отчасти в результате развития септического состояния. Остеомиелит, начинающийся сверхостро, с тяжелыми токсическими явлениями, и в настоящее время должен считаться заболеванием, опасным для жизни. При раннем целенаправленном лечении остеомиелита общее состояние быстро улучшается, но и в настоящее время болезнь длится неделями. Остеомиелит нужно дифференцировать от гнойного артрита, ревматизма, а в случае менее выраженных общих симптомов - от саркомы Юинга. В начальный острый период до развития местных симптомов остеомиелита возникает подозрение на злокачественную инфекцию.
1. Антибактериальная терапия: выбор препарата осуществляется с учетом чувствительности микрофлоры раны, показано системное введение антибиотиков (топическое применение антибиотиков в настоящее время не рекомендуется).
Правила антибактериальной терапии:
1. Назначение антибиотиков с учетом вида микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам;
2. Адекватная дозировка и достаточный по продолжительности курс лечения;
Ошибки антибактериальной терапии
1. Назначение антибиотиков при вирусных инфекциях;
2. Нарушение правил антибиотикотерапии;
Вред необоснованной антибиотикотерапии
1. Дисбактериоз как осложнение антибиотикотерапии;
2. Угнетение иммунитета.
3. Отсустствие лечебного эффекта и развитие нечувствительности (устойчивости) микрофлоры к антибиотикам;
2. Дезинтоксикация: может использоваться инфузия солевых растворов, дезинтоксикационных растворов, форсированный диурез, экстракорпоральные способы детоксикации.
3. Иммунокорригируюшая и симптоматическая терапияпо показаниям применяются иммуномодуляторы, анальгетики, инфузионная заместительная терапия, общеукрепляющее лечение.
Иммунокорригирующая терапия:
1. Закаливание;
2. Витаминотерапия;
3. Здоровый образ жизни, полноценное питание;
4. Иммуномодуляторы

Нижеприведенный клинический случай иллюстрирует детский гематогенный остеомиелит:

Клиническая история болезни: Острый гематогенный остеомиелит

Жалобы:  ребенок, 8 лет, доставлен родителями с жалобами на боли  в области нижней трети бедра и коленном суставе, резкое ограничение движений в коленном суставе   из-за боли, повышение температуры до 39оС  ночью, головную боль, слабость, отсутствие аппетита  
История заболевания (anamnesis mordi):      родители считают ребенка больным на протяжении последних 3-х суток, когда пришел домой после катания на санках в течении дня, отказался от пищи, лег спать, но утром на следующий день поднялась температура 37,8оС, осмотрен участковым педиатром, который объяснил температуру воспалительными изменениями в горле и выписал антибиотики и жаропонижающие. Указанные мероприятия эффекта не дали, температура к вечеру стала 39оС и длилась всю ночь, снималась фельдшером скорой помощи, вызванной под утро. Ночь провел беспокойно, жаловался на головную боль, слабость. Утром (через 3 дня от начала заболевания) родители обратились в приемный покой. На вопросы о перенесенной травме конечности ребенок отвечает не уверенно, не отрицая таковую, но и факт наличие ее не подтверждает     
История жизни (anamnesis vitae):  рос и развивался правильно.   Перенесенные заболевания: простудные, детские инфекции. Непереносимости лекарственных препаратов родители не отмечают.     
Объективный статус (status praesens objektivus):  правильного телосложения, удовлетворительного питания. Общее состояние удовлетворительное. Пульс 88 ударов в мин, ритмичный, удовлетворительных качеств. А/Д 100/600 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких - везикулярное дыхание. живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул, мочеиспускание в норме       
Локальный статус: (status localis)   Ходить самостоятельно не может из-за боли в коленном суставе. Положение ребенка лежа вынужденное, со слегка согнутой ногой в коленном суставе. Имеется некоторое увеличение нижней трети бедра в объеме (отек). Здесь же - легкая гиперемия кожи. Кожа горячая на ощупь. Контуры коленного сустава правильные. Малейшая попытка движений в суставе сопровождается резкой болью.
Данные дополнительный методов обследования:    
Лабораторные исследования: умеренный лейкоцитоз (12х109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы                                                        влево, СОЭ 25 мм/час                  
Рентгенография нижней трети бедра и коленного сустава:    определяется незначительное утолщение надкостницы в нижней трети бедра. Структурных нарушений в костях не выявляется.            
УЗИ                 
Фиброэндоскопия      
КТ (МРТ)        
Клинический диагноз:  Острый гематогенный остеомиелит
Обоснование диагноза: боли, ограничение движений в коленном суставе, признаки острого воспаления у нижней трети бедра (отек нижней трети бедра, гиперемия, гипертермия кожи), а также, некоторая связь заболевания с травмой (активные игры на протяжении целого дня) позволяют предположить острый гематогенный остеомиелит у ребенка
Лечение:       транспортня иммобилизация конечности и госпитализация для проведения экстренной операции - остеоперфорации нижней трети бедренной кости в целях снятия внутрикостного давления, эвакуации воспалительного экссудата и разрешения острого остеомиелита. Трансфузионная терапия, интенсивная антибиотикотерапия 2-мя антибиотиками, стимуляция иммунитета.