Среднее специальное образование медицинского профиля

преподаватель ЛАГОДИЧ Леонтий Григорьевич, врач-хирург

Специальность 2-79 01 01 "Лечебное дело", профиль "Хирургия с основами травматологии"

Теоретические занятия (курс лекций), планы практических занятий

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА.

ПЛАН ТЕОРЕТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

Дата: согласно календарно-тематическому плану
Количество часов:   4

Тема:   VI/VII-3 ЗАКРЫТАЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА.  ПЕРЕЛОМ СВОДА И ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА

Тип учебного занятия:  урок изучения нового учебного материала
Вид учебного занятия:  лекция, беседа, рассказ
Цели обучения, развития и воспитания:
Формирование:  знаний по заданной теме.
Вопросы:
- Анатомо-физиологические особенности головы.
- ЧМТ. Причины. Классификация, общая симптоматика.
- Закрытая ЧМТ: сотрясение, ушиб, сдавление головного мозга; клиника, принципы диагностики, оказание ПМП на догоспитальном этапе, принципы лечения, уход. Организация сестринского процесса.
- Ушиб мягких тканей головы. Перелом и вывих нижней челюсти. Переломы костей свода и основания черепа. Причины, клиника, принципы диагностики, оказание ПМП на догоспитальном этапе, принципы лечения, уход. Организация сестринского процесса.
Развитие:  сознания, мышления, памяти, речи, эмоций, воли, внимания, способностей, креативности.
Воспитание: чувств и качеств личности (миовоззренческих, нарвственных, эстетических, трудовых).
В результате усвоения учебного материала учащиеся должны: получить теоретические знания по заданной теме.
Материально-технического обеспечение учебного занятия:          презентация, таблицы 118-123
Междисциплинарные и внутри дисциплинарные связи: анатомия, физиология, травматология, фармакология.
Актуализировать следующие понятия и определения: Черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Внутричерепная гематома. трепанация черепа.
ХОД ЗАНЯТИЯ
1. Организационно-воспитательный момент:  проверка явки на занятия, внешний вид, средства защиты, одежда, ознакомление с планом проведения занятия - 5 минут.
2. Опрос учащихся - 10 минут
3. Ознакомление с темой, вопросами, постановка учебных целей и задач - 5 минут:
4. Изложение нового материала (беседа) - 50 минут
5. Закрепление материала - 5 минут:  
6. Рефлексия - 10 минут.      
7. Задание на дом - 5 минут.                 Итого: 90 минут.

Задание на дом:  [1], стр. 19-22;  [2], стр 517-523; [6],

Литература:
1. Л.И.Колб с соавт. Учебник: «Частная хирургия».
5. И.Р.Грицук «Хирургия»
2. Л.И.Колб с соавт. Учебник: «Сестринское дело в хирургии».
4. Практикум: «Хирургия в тестах и задачах»
6. Интернет-сайт: www.news.moy-vrach.ru
7. Личный сайт преподавателя: www.moy-vrach.ru



VI/VII-3 ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ЧЕРЕПА
Главная анатомическая особенность черепа - замкнутая полость с жесткими стенками. В силу этого, обычная реакция на повреждение мяягких тканей - отек приводит к сдавливанию головного мозга, которое требует неотложного хирургического вмешательства.

I. Мозговой череп
    1. Основание  черепа с внутренней стороны представлено 3 черепными ямками:

-  передняя черепная ямка

- средняя черепная ямка (открываются след. отверстия: зрительный канал, нижняя глазничная щель, круглое, овальное и остистое отверстия. Через эти отверстия полость черепа сообщается с окружающей средой.)

- задняя черепная ямка(мозжечок, продолговатый мозг)

При повреждении головного мозга ,в результате отека, может произойти вклинение продолговатого мозга в большое затылочное отверстие, что может привести к летальному исходу, т.к в продолговатом мозге все жизненно-важные центры.

2.     Верхняя челюсть , клиновидная кость, лобная кость, решетчатая кость содержат воздухоносные пазухи, выстланы слизистой оболочкой. При повреждении воздухоносных пазух через отверстие в основании черепа возможно инфицирование мозговых оболочек, мозгового вещества с последующим развитием менингита или абсцессов  головного мозга.

3.    В головном мозге твердая мозговая оболочка образует венозные мозговые синусы (найбольшее значение имеет пещеристый синус и сагиттальный синус)

4.  Наличие в мозге мозговых оболочек(твердой, паутинной, мягкой,  которые участвуют в обмене веществ и являются частью гематоэнцефалического барьера – сложная иммунологическая защита мозга от токсических веществ, бактерий и вирусов.

5.     Наличие на черепе апоневротического  шлема, что приводит к возможности возникновения скальпированных ран.

6.     Богатая иннервация и кровоснабжение головы приводят к несоответствию внешнего вида раны и состояния пациента.

7.     Наличие мимических мышц приводит к зиянию ран на лице.

8.  Наличие анастомозов венозного русла лица и головного мозга может привести к тромбозу мозговых синусов и летальному исходу.

      Основание черепа, вид изнутри:

      1. Передняя черепная ямка

      23. Средняя черепная ямка

      20. Задняя черепная ямка

      18. Затылочное отверстие

      11. Пирамида височной кости

II. Лицевой череп – вместилище для органов чувств: зрения, обоняния, начальный отдел пищеварительной и дыхательной систем.

Образован  непарными  костями:

- нижняя челюсть

- сошник (костная часть носовой перегородки)

- подъязычная кость

 Парными:

- верхняя челюсть

- небная кость

- нижняя носовая раковина

- носовая кость

- слезная кость

- скуловая кость

Главная анатомическая особенность мозга, влияющая на возникновение, течение и исход его травмы, характер оказания медицинской помощи, а так же ее последствия состоит в том, что мозг размещен в жесткой (костной) черепной коробке, не позволяющей изменяться его объему при отеке вследствие травмы.

ПРИЧИНЫ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

Такие причины однозначные. Это удар тяжелым тупым предметом по мозговому (в основном) или по лицевому (реже) черепу. Происходление: ДТП, падение с высоты на твердую поверхность, агрессия.
КЛАССИФИКАЦИЯ
   По состоянию кожных покровов:
- закрытая ЧМТ
- открытая ЧМТ
   По состоянию мозговых оболочек:
- проникающая
- не проникающая
Закрытая ЧМТ – сотрясение головного мозга, ушиб, сдавление. Это повреждение головы без нарушения целостности кожных покровов или повреждение мягких тканей головы без повреждения апоневроза.
Открытая ЧМТ –  сотрясение головного мозга, ушиб, сдавление, раны мягких тканей, перелом свода черепа, перелом основания черепа. Это повреждение мягких тканей головы, апоневроза, перелом основания черепа, сопровождается повреждением воздухоносных пазух.
При открытых, особенно, проникающих ЧМТ есть условия для инфицирования головного мозга  и его оболочек.
Открытая ЧМТ:
1.непроникающая – без повреждения твердой мозговой оболочки.
2.проникающая – с повреждением твердой мозговой оболочки.
Клинические формы ЧМТ:
1.Сотрясение головного мозга
2.Ушиб головного мозга
3.Сдавление головного мозга
Классификация по степени тяжести ЧМТ:
- Легкая ЧМТ : сотрясение, ушиб легкой степени
- Средней тяжести ЧМТ: ушиб головного мозга средней тяжести, хроническое и подострое сдавление головного мозга
- Тяжелая ЧМТ: ушиб головного мозга тяжелой степени, острое сдавление головного мозга в связи с внутричерепной гематомой.

Общий вид пациента с ЧМТ


КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ
Сотрясение головного мозга - травматическое повреждение головного мозга без явных анатомических повреждений.
Относится к легкой ЧМТ. Считается, что при сотрясении головного мозга нет повреждения анатомических структур мозга, а есть только функциональные нарушения мозга. Но при этом идет речь только об анатомических повреждениях. Повреждения же на клеточном и молекулярном уровне имеются. Это говорит об относительности такого разделения. Характеризуется общемозговыми  симптомами, главными из них, позволяющим установить диагноз являются:
1. кратковременная потеря сознания от нескольких секунд до 20 минут;
2. ретроградная амнезия - потеря сознания на события, предшествовашие моменту травмы;
3. тошнота, однократная рвота;
Кроме того, беспокоит головная боль, головокружение, шум в ушах, сонливость, боль при движении глазных яблок, из вегетативных реакций – потливость, при осмотре возможен нистагм.
Диагностика:
1. Клиническое обследование + осмотр окулиста (глазное дно) и невропатолога (топическая неврологическая диагностика)
2. Дополнительные методы обследования:
   - ренгенография черепа в 2 проекциях
   - эхоэнцефалография (для исключения сдавления мозга)
Лечение:
Хоть и сотрясение головного мозга относится к легким ЧМТ, но необходимо госпитализировать больного, т.к иногда под видом сотрясения протекает сдавление головного мозга. Дальнейшее поведение и состояние больного просто непрогнозируемо. Легкая ЧМТ вполне может стать тяжелой через некоторое время. Проводится лечение в нейрохирургическом или в отделении чистой хирургии.
Назначения:
  - строгий постельный режим
  - ненаркотические анальгетики в/венно 
  - антигистаминные препараты
  - дегидратационная терапия
  - витамины группы В
  - при необходимости, успокоительные (седативные) препараты

Ушиб
Ушиб головного мозга – это травматическое повреждение мозгового вещества от незначительного (мелкие кровоизлияния, отек) до тяжелых (ушиб, размозжение тканей) уже сопровождающееся анатомическими изменениями в мозговой ткани. Отсюда - очаговая неврологическая симптоматика.
  По тяжести различают 3 степени:
- легкая: потеря сознания до 1 часа, умеренно выражены общемозговые симптомы (амнезия, тошнота, рвота, головная боль, головокружение). Появляются  очаговые симптомы: нарушение движений, чувствительности). Характерно расстройство речи, зрения, парез мимических мышц, языка,   нистагм, анизокория. Повышается давление спинномозговой  жидкости.
- средняя степень: потеря сознания до нескольких часов, головная боль, многократная рвота, нарушение психики, брадикардия, повышение АД, температура тела субфебрильная, тахипноэ, очаговые симптомы - нистагм, анизокория, глазодвигательные  расстройства, парезы конечностей, расстройство чувствительности, повышение давления спинномозговой жидкости. Ушибам средней тяжести часто сопутствуют переломы основания и свода черепа, а также субарахноидальное кровоизлияние.
- тяжелая степень: утрата сознания от несколько часов до несколько недель, выражены  очаговые симптомы (нистагм, анизокория, парезы, глазодвигательные расстройства), выражены стволовые симптомы - гипертермия, плавающие глазные яблоки, тонический крупноразмашистый нистагм, расстройства ритма дыхания, брадикардия, повышение АД, нарушение реакции зрачков на свет, отсутствие или снижение глотательного рефлекса. Значительно повышается давление спинно-мозговой жидкости, вытекающей струей (вместо частоты 1 капля в сек) при люмбальной пункции, общее состояние крайней тяжести, возможны судороги, непроизвольное мочеиспускание, непроизвольный акт дефекации, возможен летальный исход.
Диагностика  : 
1. Клиническое обследование
2. Дополнительные методы диагностики:
    - люмбальная пункция
    - эхоэнцефалография
    - ренгенография черепа в 3 проекциях (особенно когда есть подозрение на перелом основания черепа)
3. осмотр окулиста (глазное дно), невропатолога (топическая неврологическая диагностика)
Лечение :
Легкая степень (см лечение сотрясения головного мозга) + препараты, улучшающие микроциркуляцию и мозговое кровообращение (трентал, кавентон, эуфиллин). Дегидратационная терапия (20 % глюкоза – 400 мл, магний сульфат 25% - 5 мл, инсулин 24 ед _- все вводить в/в капельно).
При ушибе головного мозга средней и тяжелой степени  :
1. введение препаратов, улучшающих реологические свойства крови(   реополиглюкин, курантил, аскорбиновая кислота, гепарин).
2. антигипоксические препараты( оксибутират натрия, седуксен)
3. спазмолитики (папаверин 2%,нош-па 2%)
4. препараты,улучшающие мозговое кровообращение (кавентон, трентал, эуфиллин).
5. ингибиторы протеаз (контрикал)
6. ноотропные препараты (ноотропил, аминалон)
7. антибиотики с профилактической целью (цефтриаксон, тиенам)
8. литические смеси (димедрол+пипальфен+аминазин)
9. дегидратационная терапия (40% глюкоза 40-60 мл,30% мочевина 100мл,20% манитол 30-40 мл, лазикс)
10. сердечные гликозиды(строфантин и коргликон не более 1 мл на 5% глюкозе с аскорбиновой кислотой и инсулином).
Перелом основания черепа
При его наличии практически всегда имеет место ушиб мозга. Если линия перелома проходит через одну из воздухоносных пазух, то такой перелом считается открытым.
Открытые  переломы являются найболее опасными ,т.к  возможно инфицирование мозга и мозговых оболочек через отверстие в средней черепной ямке.

Клиника перелома основания черепа (фото): 
Истечение ликвора с примесью крови из носа или слухового прохода (ринорея – истечение ликвора из носа, оторея – из уха).
Для определения ликвореи проводится ПРОБА ДВОЙНОГО ПЯТНА (в центре марлевой салфетки - желтое пятно цереброспинальной жидкости, а по периферии марлевой салфетки - бурый венчик истекшей крови).
При переломе пирамиды височной кости или тела кости возможна скрытая ликворея: поступление ликвора в носоглотку и его глотание, симптом очков(параорбитальные гематомы), симптом Бетла ( кровоизлияние в область сосцевидного отростка) – бывает при переломе тела основной кости или пирамиды височной кости.
Симптом очков и симптом Белла появляется не сразу,а часто 6-24 часа от момента травмы.
Повреждение черепных нервов –  чаще всего повреждаются слуховой,  лицевой, языкоглоточный нервы.
Диагностика перелома основания черепа:
1. Клиническое обследование
2. Дополнительные методы обследования:
    - ренгенография в 3 проекциях
    - эхоэнцефалография
    - компьютерная томография
    - ядерно-магнитно-резонансная томография (ЯМРТ)
Лечение зависит от того, имеет ли место ушиб легкой или тяжелой степени.

Сдавление
Сдавление головного мозга - травматическе повреждение мозгового вещества с грубыми анатомическими изменениями в нем, в сочетании с его сдавлением (гипертензией).
П
ричины:
 - вдавленые переломы костей черепа
 - очаги размозжения головного мозга при ушибах головного мозга и, как следствие, воспалительный отек в этих очагах;
 - внутримозговые гематомы
 - субдуральные гидромы (скопление ликвора под твердой мозговой оболочкой)
 - пневмоэнцефалия
 - опухоли, абсцессы головного мозга.
Острое  сдавление головного мозга – от момента травмы до осмотра прошло не более 24 часа.
Подострое сдавление – от момента травмы до осмотра прошло не более 14 суток.
Наиболее частыми причинами сдавления являются тяжелая ЧМТ и внутримозговая гематома

Триада симптомов характерная для внутричерепных гематом:
1.Наличие светлого промежутка (после 1 потери сознания существует промежуток времени до повторной потери сознания и этот промежуток может длиться от нескольких часов до 14 суток, чаще 2 суток.
2.Гомолатеральный гемипарез – это расширение зрачка на стороне сдавления.
3.Контрлатеральный гемипарез – это парез конечности на стороне противоположной очагу сдавления.
Другие симптомы сдавления мозга:
 - психомоторное возбуждение
 - многократная рвота
 - крупноразмашистый нистагм
 - психомоторное возбуждение постепенно сменяется вялостью, сонливостью, комой
 - стволовые расстройства: брадикардия, гипертензия, судороги, нарушение ритма дыхания, иногда снижается АД.

Лечение сдавления головного мозга :
См. лечение ушибов головного мозга тяжелой степени + оперативная трепанация  черепа.

Характерной особенностью клинического течения травмы головного мозга в детском возрасте нередко является отсутствие выраженных неврологических симптомов в момент осмотра уже спустя несколько часов после легкой травмы мозга. В клиническом проявлении черепно-мозговая травма у детей имеет ряд существенных отличий от таковых у взрослых. Они обусловлены, прежде всего, анатомо-физиологическими особенностями детского возраста, такими как: 
 незавершенность процесса окостенения черепа, 
 незрелость мозговой ткани, 
 лабильность сосудистой системы.
 Все перечисленные факты влияют на клиническую картину травмы у детей, что проявляется в следующем: 
 относительная ценность анамнестических сведений, 
 очень редка потеря сознания в момент травмы у детей младшего возраста, а у детей старшего возраста она бывает в 57% случаях, 
 неотчетливость и поэтому субъективизм в интерпретации неврологической картины, 
 быстротечность неврологической симптоматики, 
 преобладание общемозговых симптомов над очаговыми, 
 отсутствие менингеальных симптомов у детей младшего возраста при субарахноидальных кровоизлияниях, 
 относительная редкость внутричерепных гематом, 
 чаще, чем у взрослых бывает отек головного мозга, 
 хороший регресс неврологических симптомов.
 По предложению М.М. Сумеркиной целесообразно деление детей на три возрастные группы, в каждой из которых симптоматика и течение травмы более или менее сходны. Первая - от 0 до 3-х лет, вторая - 4-6 лет, в третьей находятся дети школьного возраста.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

     Клинические методы исследования при ЧМТ:

1. Анамнез (если пострадавший в бессознательном состоянии, то анамнез собирается у медицинского работника, очевидцев, сотрудников милиции).

2.    Определение состояния жизненно-важных функций (проходимость ВДП, уровень сознания, состояние органов дыхания, кожных покровов,  сердечно-сосудистой деятельности, температура)

3. Осмотр, пальпация(при осмотре головы обращаем внимание на целостность кожных покровов, наличие деформаций, параорбитальных гематом  в области сосцевидного отростка. При пальпации -  наличие локальной болезненности , крепитации костных отломков, подкожной крепитации в области верхнего века и лба).

4.     Оценка неврологического статуса:

- оценка сознания по шкале Глазго, исследование функций 12 пар черепно-мозговых нервов.

- определение объема активных и пассивных движений в конечностях.

- определение силы и мышечного тонуса конечностей.

- наличие нистагма и анизокории.

5. Консультация окулиста (глазное дно) и невропатолога (топическая неврологическая диагностика)

Дополнительные методы исследования:

  - рентгенография  костей черепа в 2 проекциях, при подозрении на перелом основания черепа в 3 проекциях.

  - люмбальная (спинномозговая пункция) с лабораторным исследованием спинно-мозговой жидкости

  - эхоэнцефалография – для определения отсутствия или наличия смещения срединных структур мозга

  - электроэнцефалография помогает определить уровень жизнеспособности мозга.

  - реоэнцефалография – определение функции сосудов головного мозга.

  - КТ головного мозга – определение размозжений и наличие гематом.

  - ЯМРТ  - более точная локализация гематом, абсцессов, размозжений,.


Для оценки состояния пациента с ЧМТ необходимо знание некоторых неврологических понятий:

1.Амнезия – потеря памяти.

- ретроградная – потеря памяти на предшествующие травмы события.

- антеградная – потеря памяти на травму и следующие после нее события.

2.Общемозговые симптомы:

- потеря памяти

- потеря сознания

- головокружение

- тошнота

- рвота

- светобоязнь

- боль в области глазных яблок

3.Менингиальные симптомы:

- регидность затылочных мышц

- симптом Кернига - симптом, являющийся одним из важных и ранних признаков раздражения мозговых оболочек при менингите, кровоизлияниях под оболочки и некоторых других состояниях. Проверяется этот симптом следующим образом: нога больного, лежащего на спине, пассивно сгибается под углом 90° в тазобедренном и коленном суставах (первая фаза проводимого исследования), после чего обследующий делает попытку разогнуть эту ногу в коленном суставе (вторая фаза). При наличии у больного менингеального синдрома разогнуть его ногу в коленном суставе оказывается невозможным в связи с рефлекторным повышением тонуса мышц-сгибателей голени; при менингите этот симптом в равной степени положителен с обеих сторон. Вместе с тем надо иметь в виду, что при наличии у больного гемипареза на стороне пареза в связи с изменением мышечного тонуса симптом Кернига может быть отрицательным. 

- симптомы Брудзинского - группа симптомов, которые возникают вследствие раздражения мозговых оболочек. Являются одними из менингеальных симптомов и могут возникать при целом ряде заболеваний.

Выделяют:

Верхний симптом Брудзинского — непроизвольное сгибание ног и подтягивание их к животу при попытке пассивного сгибания головы. Впервые описан в 1909 году.

Средний (лобковый) симптом Брудзинского — при давлении на лобок ноги сгибаются в тазобедренном и коленных суставах. Описан в 1916 году.

Нижний симптом Брудзинского — при проверке с одной стороны симптома Кернига другая нога, сгибаясь в коленном и тазобедренном суставах, подтягивается к животу. Описан в 1908 году.

Щёчный симптом Брудзинского — при надавливании на щеку ниже скуловой дуги рефлекторно поднимаются плечи и сгибаются руки в локтевых суставах у больного. 

- повышение чувствительности к зрительным и слуховым раздражителям.

                               ШКАЛА ГЛАЗГО

Открывание глаз

1. Спонтанные

4

2. На обращенную речь

3

3. На болевой раздражитель

2

4. Отсутствует

1

Речевая реакция

1. Правильная речь

5

2. Спутанная речь

4

3. Непонятные слова

3

4. Нечленораздельные звуки

2

5. Отсутствует

1

Двигательная реакция

1. Выполняет команды

6

2. Отталкивает болевой раздражитель

5

3. Отдергивает конечность

4

4. Сгибание на болевой раздражитель

3

5. Разгибание на болевой раздражитель

2

6. Отсутствует

1

  Сумма баллов:

15 – сознание ясное

13-14 – ступор (оглушение)

9-12 – сопор (помрачение)

Меньше 9 – кома (отсустствие сознания)

Стволовые симптомы:

Плавающие глазные яблоки, тонический множественный нистагм, нарушение дыхания, глотания, терморегуляции.

Очаговые симптомы:

Парезы, параличи, нарушение чувствительности, потеря зрения, слуха,  моторная и сенсорная афазия.

 

Эпидуральная гематома – скопление крови между костями свода черепаи твердой мозговой оболочкой.

Субдуральная гематома – скопление крови под твердой мозговой оболочкой.

Субарахноидальная гематома – скопление крови между паутинной и мягкими оболочками мозга,  вследствие повреждения мягкой мозговой оболочки и вещества мозга.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА различных видов ЧМТ чрезвычайно важна для определения сроков стационарного и амбулаторного лечения, времени утраты трудоспособности, прогнозирования исходов каждой конкретной травмы, профилактики поздних последствий ЧМТ и выделения группы больных, нуждающихся в хирургическом лечении.


С учетом того, что подавляющее большинство травматических гематом образуется на фоне ушиба головного мозга, основным правилом дифференциальной диагностики различных видов ЧМТ должно быть следующее: каждый раз, выставляя диагноз сострясения головного мозга, надо исключить его ушиб, и каждый раз, диагностируя ушиб мозга, надо исключить внутричерепную гематому.

 Диагноз ушиба головного мозга при отсутствии очаговых сиптомов поражения коры надо ставить всякий раз, когда потеря сознания была длительной, значительно выражены и продолжительны общемозговые симптомы, имеется многократная рвота, амнезия, менингиальные симптомы, на рентгеновском снимке виден перелом свода черепа, при люмбальной пункции в ликворе кровь. Кровь в ликворе и наличие перелома черепа являются несомненными симптомами ушиба мозга. Вот почему рентгенограмму черепа в двух проекциях надо делать каждому больному и люмбальную пункцию непременно делать при малейшем подозрении на ушиб мозга.

Очень важно в каждом случае ушиба головного мозга исключить возможность сдавления головного мозга внутричерепной гематомой. Для гематомы характерны «светлый промежуток» (двухэтапная потеря сознания), нарастающая брадикардия, расширение зрачка на стороне гематомы, повышенное давление и кровь в ликворе, застойные явления на глазном дне. Следует заметить, что «светлый промежуток», уреже-ние пульса и расширение зрачка на стороне гематомы (классическая триада кушинга внутричерепной гематомы) бывают совокупно лишь у 15% больных с внутричерепными гематомами. Поэтому, если даже есть хоть один из этих симптомов, то необходимо самым тщательным образом обследовать больного, прибегая и к специальным методам, чтобы исключить возможность сдавления головного мозга. Но даже если нет ни одного из этих трех классических симптомов гематомы, нет очаговых симптомов поражения коры, но есть данные за ушиб мозга, то все равно в каждом таком случае надо предполагать возможность внутричерепной гематомы. Потому при госпитализации больного с ушибом головного мозга надо после формулировки диагноза ушиба написать с новой строчки слова: «Данных за внутричерепную гематому в настоящее время нет». И непременно в назначениях следует написать: «Почасовое измерение пульса, регистрация сознания». Дежурная медицинская сестра отделения, куда госпитализирован больной, должна знать, что ухудшение или исчезновение сознания («светлый промежуток») и нарастающая брадикардия являются характерными симптомами сдавления мозга гематомой. Она должна вклеить в историю болезни отдельный листок наблюдения за пульсом и сохранностью сознания и отмечать каждый час или каждые два часа в этом листе сохранность сознания и частоту пульса. При ухудшении сознания и урежении пульса она должна вызвать дежурного врача к больному, не дожидаясь утреннего обхода.

И конечно, в крупных больницах, где есть компьютерная томография, каждому больному с ушибом головного мозга надо делать эхолокацию мозга (эхолокаторы есть сейчас в каждой районной больнице) и компьютерную томографию.

Костно-пластическая трепанация черепа (фото операционной раны)


ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
Первые мероприятия при оказании первой помощи больным с черепно-мозговой травмой на месте аварии должны быть направлены на нормализацию дыхания и предупреждение аспирации рвотных масс и крови, что обычно происходит у больных, находящихся в бессознательном состоянии. Для этого надо положить пострадавшего на бок или липом вниз.

Задача службы скорой помощи – очистить дыхательные пути от слизи, крови, рвотных масс, при необходимости произвести интубацию, при недостаточности дыхания обеспечить адекватную вентиляцию легких. Одновременно проводятся мероприятия по остановке кровотечения (если оно имеется) и поддержанию сердечно-сосудистой деятельности.

Больной с тяжелой черепно-мозговой травмой с соответствующей иммобилизацией должен быть срочно доставлен и специализированный стационар. Принципы консервативного лечения черепно-мозговой травмы. Объем и характер лечебных мероприятий определяется клинической формой и тяжестью состояния больного с ЧМТ. выраженностью отека мозга и внутричерепной гипертензии, нарушениями мозгового кровообращения и ликвороциркуляции, а также сопутствующими осложнениями и вегетовисцеральными реакциями, возрастом пострадавшего, преморбидными и другими факторами.

При сотрясении мозга проводится консервативное лечение, которое включает анальгетики, седативные и снотворные препараты; в течение 2—5 сут рекомендуется постельный режим. При ушибах мозга легкой и средней степени наряду с этим назначают умеренную дегидратационную терапию (фуросемид, лазикс, диакарб), антигистаминные препараты (супрастин, тавегил).

При субарахноидальном кровоизлиянии проводится гемостатическая терапия (глюконат или хлорид кальция, дицинон, аскорутин). Люмбальную пункцию с лечебной целью (для санации цереброспинальной жидкости применяют лишь тогда, когда отсутствуют признаки сдавления и дислокации мозга.

Длительность постельного режима при ушибе мозга легкой степени составляет 5—7 сут, при ушибе средней степени – до 2 нед. в зависимости от клинического течения и результатов инструментальных исследований. При открытой черепно-мозговой травме и развитии гнойно-воспалительных осложнений применяют антибиотики, проникающие через гематоэнцефалический барьер (полусинтетические аналоги пенициллина, цефалоспорины, фторхинолоны, аминогликозиды, линкомицин и др.). При рвано-ушибленных ранах мягких тканей головы необходимы первичная химическая обработка и обязательная профилактика столбняка (вводят столбнячный анатоксин, противостолбнячную сыворотку).

Сдавление мозга при эпидуральной, субдуральной или внутримозговой гематоме, субдуральной гигроме, а также вдавленные переломы костей черепа являются показаниями для оперативного вмешательства – костно-пластической или декомпрессивной трепанации черепа и удаления компрессирующего мозг субстрата. Реанимационные мероприятия при тяжелой черепно-мозговой травме, сопровождающейся нарушением жизненно важных функций, начинают на догоспитальном этапе и продолжают в условиях стационара. С целью нормализации дыхания обеспечивают свободную проходимость верхних дыхательных путей (освобождение их от крови, слизи, рвотных масс, введение воздуховода, интубация трахеи, трахеостомия), используют ингаляцию кислородно-воздушной смеси, а при необходимости – искусственную вентиляцию легких.

ОРГАНИЗАЦИЯ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

ОБЪЕМ ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Все пострадавшие с закрытой черепно-мозговой травмой подлежат госпитализации на носилках в нейрохирургическое или ближайшее хирургическое отделение. При сотрясении и ушибе мозга легкой степени следует ввести раствор анальгина 50%-нога 2 мл + раствор димедрола 1%-ный — 1 мл.

При ушибах мозга средней и тяжелой степени, если больной находится без сознания, следует уложить его на спину, очистить рот и глотку от слизи, крови, других инородных тел; проводят ИВЛ мешком Амбу, либо аппаратом типа КИ-ЗМ; либо «рот в рот». Внутривенно вводят 40—60 мл 40%-ной глюкозы и 40 мл лазикса (если нет низкого АД). Вводят внутривенно растворы либо ГОМК (10—20 мл), либо реланиум (10—20 мл), для предупреждения судорог. К 40%-ной глюкозе добавляют 10—20 мл пирацетама (ноо-тропил).

Если АД низкое, начинают инфузию полиглюкина (400 мл с 60—90 мг преднизолона), лазикс при низком АД вводить нельзя. Нельзя также вводить морфин, омнопон, камфору, так как они поднимают внутричерепное давление. В рог вводят воздуховод и, не прекращая инфузии, транспортируют больного.

Неотложная помощь при открытой ЧМТ  :
1. Наложить асептическую повязку на рану (при выбухании мозгового вещества, а также выстоянии костных отломков – наложить повязку бубликом).
2. Обеспечить проходимость ВДП.
3. Вызвать скорую помощь.
4. При ликворе из носа или слухового прохода наложить асептическую повязку.
5. Переложить пострадавшего по команде на носилки на спину, приподняв голову на 10 градусов и зафиксировать ее с помощью бублика, если больной без сознания , то его укладывают на живот или устойчивое боковое положение для профилактики асфиксии.
6. Приложить холод к голове.
7. Следить за пульсом, АД, ЧДД.
8. При возможности обеспечить доступ к вене.
9. Транспортировать больного в нейрохирургическое или ближайшее хирургическое отделение.

ТРАНСПОРТИРОВКА ПОСТРАДАВШИХ с черепно-мозговой травмой
Вообще то, такие пострадавшие считаются не транспортабельными. Им показан абсолютный физический, нервно-психический покой. Но в условиях оказания доврачебной помощи, безусловно, транспортировка необходима по жизненным показаниям. Она проводится транспортом (лучше - санитарным) в условиях максимально щадящего режима езды.

ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ
Нейрохирургическое отделение - это обычное отделение хирургического профиля со всеми его атрибутами. Особенность работы такого отделения связана с особенным контингентом пациентов. Большинство пациентов в отделении лежачие, на длительном постельном режиме. Поэтому весьма актуальны вопросы ухода за такими больными

ОСОБЕННОСТИ СПЕЦИАЛЬНОГО УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ С ЧМТ
Они связаны с преимущественно постельным режимом пациентов
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ДЕТЬМИ И ВЗРОСЛЫМИ ПОСЛЕ ЧМТ
осуществляется хирургом поликлиники на протяжении 1 года с момента травмы.
ОСЛОЖНЕНИЯ ЧМТ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА
В каждом случае сотрясения головного мозга надо исключить возможность ушиба! Если мы не выставим диагноз ушиба головного мозга, а он есть, то мы не в полном объеме проведем лечение этого ушиба (так, постельный режим при сотрясении мозга 10 дней, а при ушибе легкой степени — 14; время стационарного лечения соответственно 14 и 21, время амбулаторного лечения у невропатолога соответствуенно 16 и 30 дней), и больной потом может страдать посттравматической энцефалопатией. Надо признать, что мы часто недооцениваем тяжесть повреждения коры и не ставим диагноз ушиба головного мозга, когда нет очаговых симптомов.
Посттравматическая энцефалопатия отличается длительным хронических течением и весьма устойчива к лечебным мероприятиямю Часто она приводит пациента к инвалидности.
Гнойные менингиты - еще одно грозное осложнение Открытой проникающей ЧМТ

ОСОБЕННОСТИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ соответствуют правилам ведения больных нейро-хирургического профиля. Кроме выполнения назначений, следует постоянно следить за динамикой уровня сознания пациента, гемодинамикой (пульс, А/Д), мочеиспусканием, заниматься профилактикой развития пневмоний, пролежней и т.п.




ПЛАН ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ № 4-5

Дата занятия: согласно календарно-тематическому плану
Количество часов:   8

Тема   ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА. ПЕРЕЛОМ СВОДА И ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА

Тип учебного занятия:  урок закрепления знаний, совершенствования умений и навыков.
Вид учебного занятия:  практическое занятие
Материально-технического обеспечение учебного занятия: перевязочный материал, бинты, пращевидная шина, набор инструментов для люмбальной пункции, инструкции по выполнению манипуляций.
ХОД ЗАНЯТИЯ
1. Организационно-воспитательный момент:  проверка явки на занятия, готовности к работе в стационаре хирургического профиля (внешний вид, средства защиты, одежда), ознакомление с планом проведения занятия -     10 минут.
2. Опрос учащихся -      70 минут
3. Ознакомление с темой, вопросами, постановка учебных целей и задач -      140 минут: 
Вопросы: Сбор анамнеза, сестринское обследование пациентов с травмами головы. Отработка алгоритмов оказания ПМП при травмах головы. Подготовка пациента к операции. Послеоперационное ведение пациентов 
      - освоение практический знаний (П.з.):
№ 3, Наложить повязку "чепец" на голову;
№ 4, Наложить повязку "уздечка";
      - отработка практических умений (П.у.)
№ 16, Составление набора инструментов для люмбальной пункции;
№ 29, Правила транспортировки больных с кровотечениями и кровопотерей
4. Изложение нового материала (беседа) -           100 минут
5. Закрепление материала -  10 минут: работа в учебной комнате по освоению техники манипуляций, в стационаре с травматологическими больными. 
6. Рефлексия - 20 минут.      
7. Задание на дом -  10 минут.                 Итого:  360 минут.

Задание на дом: [1], с. 14-18, 19-22, 28-35 ; [2], с. 517-529, 541-542 ;  [3], с.

Литература:
1. Л.И.Колб с соавт. Учебник: «Сестринское дело в хирургии», Минск, 2007 (практика).
2. Л.И.Колб с соавт. Учебник: «Частная хирургия», Минск, 2008
3. И.Р.Грицук «Хирургия», Минск, 2004 
4. И.Р.Грицук, И.К.Ванькович Учебник: "Сестринское дело в хирургии"
5. Практикум: «Хирургия в тестах и задачах»


Преподаватель:  Л.Г.Лагодич