Среднее специальное образование медицинского профиля

преподаватель ЛАГОДИЧ Леонтий Григорьевич, врач-хирург

Специальность 2-79 01 01 "Лечебное дело", профиль "Хирургия с основами травматологии"

Теоретические занятия (курс лекций), планы практических занятий

СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО РАЗДАВЛИВАНИЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК.

ПЛАН ТЕОРЕТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

Дата: согласно календарно-тематическому плану
Количество часов:   2

Тема:   СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО РАЗДАВЛИВАНИЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК

Тип учебного занятия:  изучение нового учебного материала
Вид учебного занятия:  лекция, беседа, рассказ
Цели обучения, развития и воспитания:
Формирование:  знаний по заданной теме.
Вопросы:
Синдром длительного раздавливания (травматический токсикоз, краш-синдром), причины, патогенез. Клиническое течение. Принципы диагностики и лечения; оказание ПМП.
Травматический шок, причины, патогенез. Клиническое течение. Принципы диагностики и лечения; оказание ПМП.
Особенности ухода за больными. Осложнения, их профилактика. Организация сестринского процесса.
Развитие:  сознания, мышления, памяти, речи, эмоций, воли, внимания, способностей, креативности.
Воспитание: чувств и качеств личности (миовоззренческих, нарвственных, эстетических, трудовых).
В результате усвоения учебного материала учащиеся должны: знать клинические проявления синдрома длительного раздавливания,  травматического шока, правила оказания ПМП, уход и принципы лечения.
Материально-технического обеспечение учебного занятия: презентации, таблицы, ситуационные задачи.
Междисциплинарные и внутри дисциплинарные связи: анатомия, физиология, травматология, фармакология.
Актуализировать следующие понятия и определения: Синдро́м дли́тельного раздавле́ния (синонимы: синдром (длительного) сдавления, синдром позиционнного сдавления, компартмент-синдром, краш-синдром, травматический токсикоз,  компрессионная травма, синдром размозжения, шок
ХОД ЗАНЯТИЯ
1. Организационно-воспитательный момент:  проверка явки на занятия, внешний вид, средства защиты, одежда, ознакомление с планом проведения занятия - 5 минут.
2. Опрос учащихся - 10 минут
3. Ознакомление с темой, вопросами, постановка учебных целей и задач - 5 минут:
4. Изложение нового материала (беседа) - 50 минут
5. Закрепление материала - 5 минут:  
6. Рефлексия - 10 минут.      
7. Задание на дом - 5 минут.                 Итого: 90 минут.

Задание на дом: [1], с. 000;  [2] с. 000; [3] с. 257-271;

Литература:
1. Л.И.Колб с соавт. Учебник: «Частная хирургия», И.Р.Грицук "Хирургия".
2. Л.И.Колб с соавт. Учебник: «Сестринское дело в хирургии».
3. И.Р.Грицук, И.К.Ванькович Учебник: Сестринское дело в хирургии»
4. Практикум: «Хирургия в тестах и задачах»
5. И.Р.Грицук «Хирургия»
6. Интернет-сайт БГМК: www.news.moy-vrach.ru
7. Личный сайт преподавателя: www.moy-vrach.ru


СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО РАЗДАВЛИВАНИЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК

Синдром длительного раздавливания (синонимы: синдром (длительного) сдавливания, синдром позиционнного сдавления, компартмент-синдром, краш-синдром, травматический токсикоз,  компрессионная травма, синдром размозжения.
Встречается у пострадавших при землетрясениях, завалах в шахтах, обвалах и т. п.

Одно из первых описаний синдрома сделал французский хирург Кеню (Е. Quenu, 1918) во время Первой мировой войны: «Один французский офицер находился в убежище, когда в него попала граната. Во время взрыва бревно упало на его ноги и придавило их таким образом, что он не мог двигаться. Через довольно длительный промежуток времени спасательный отряд нашел раненого, причем было обнаружено, что обе ноги ниже того места, где лежало бревно, были темно-красного цвета. Раненый находился в хорошем состоянии и энергично направлял деятельность отряда по его спасению. Но едва только бревно было снято с ног, как немедленно развился шок, от которого он впоследствии и погиб».

Н. Н. Еланский (1958) объясняет развитие клинической картины при синдроме длительного раздавливания всасыванием токсических продуктов из раздавленных мышц. Установлено, что поврежденная мышечная ткань теряет 75 % миоглобина, 70 — креатинина, 66 — калия, 75 % фосфора. После освобождения от сдавливания эти вещества поступают в кровеносное русло, возникает ацидоз, тяжелые общие и, в первую очередь, гемодинамические расстройства. Следует подчеркнуть, что клинические проявления возникают только после устранения фактора сдавливания.
Происходит глубокий некроз тканей, ведущий к самоотравлению организма продуктами распада тканей и тяжёлому состоянию пострадавшего.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
После освобождения от сдавления, как правило, развивается шок. Начиная с 3—4-го дня, проявляются местные симптомы: плотный отёк, бледность, нарушение функции конечности и почечная недостаточность, олигоурия, переходящая в анурию. Из-за того, что в первые дни заболевания симптомы не выражены, проводят малоэффективное запоздалое лечение.
       

Особой формой краш-синдрома является позиционное сдавление — сдавление части тела при длительном сне в состоянии алкогольного и наркотического опьянения или в бессознательном состоянии. Ранние симптомы стёрты, на 3—4-й день начинаются острые клинические проявления, развивается острая почечная недостаточность.

В клиническом течении травматического токсикоза различают 3 периода:
1) период нарастания отека и сосудистой недостаточности, продолжающийся 1—3 дня;
2) период острой почечной недостаточности, продолжающийся с 3-го по 9—12-й день;
3) период выздоровления, если таковой вообще возможен.

В первом периоде сразу после освобождения конечности от давления больные отмечают боль в ноге и невозможность движений, слабость, тошноту. Общее состояние их может быть удовлетворительным, кожные покровы бледные, отмечаются небольшая тахикардия, артериальное давление в пределах нормы.

Однако быстро в течение нескольких часов нарастает отек раздавленной конечности, одновременно учащается пульс, снижается артериальное давление, повышается температура тела, кожные покровы становятся бледными, больной отмечает выраженную слабость, т. е. развивается клиническая картина шока. При осмотре конечности сразу после извлечения пострадавшего из-под обломков определяются ее бледность, множество ссадин, кровоподтеков. Отек конечности быстро нарастает, значительно увеличивается ее объем, кожа приобретает неравномерную багрово-синюшную окраску, на ней появляются кровоизлияния, пузыри с серозным или серозно-геморрагическим содержимым. При пальпации ткани деревянистой плотности при надавливании пальцем на коже не остается вдавлений. Движения в суставах невозможны, попытки произвести их вызывают резкие боли. Пульсация периферических артерий (в дистальных отделах конечности) не определяется, все виды чувствительности утрачены. Очень быстро, иногда сразу же, уменьшается количество мочи, до 50—70 мл в сутки. Моча приобретает лаково-красную, а затем темно-бурую окраску, содержание белка высокое (600—1200 мг/л). При микроскопии осадка мочи определяется много эритроцитов, а также слепки канальцев, состоящие из миоглобина. Отмечается сгущение крови — увеличение содержания гемоглобина, эритроцитов и высокий гематокрит, прогрессирует азотемия.

Переход болезни в период острой почечной недостаточности характеризуется восстановлением кровообращения и прогрессированием почечной недостаточности. В этот период боли уменьшаются, артериальное давление становится нормальным, остается умеренная тахикардия— пульс соответствует температуре 37,5—38,5 °С. Несмотря на улучшение кровообращения, прогрессирует почечная недостаточность, нарастает олигурия, переходящая в анурию, уровень мочевины высокий. При обширном поражении тканей лечение может быть неэффективным, в таких случаях на 5—7-й день развивается уремия, которая может привести к смерти больного.

При благоприятном течении заболевания и эффективности проводимого лечения наступает период выздоровления. Общее состояние больных улучшается, уменьшается азотемия, увеличивается количество мочи, в ней исчезают цилиндры и эритроциты. На фоне улучшения общего состояния появляются боли в конечности, которые могут носить выраженный жгучий характер, уменьшается отек конечности, восстанавливается чувствительность. При осмотре пораженной конечности определяются обширные участки некроза кожи, в рану выпирают некротизировавшиеся мышцы, которые имеют тусклый серый вид, могут отторгаться кусками, нарастает атрофия мышц, тугоподвижпость в суставах.

ЛЕЧЕНИЕ
На месте обязательное наложение жгута на сдавленную конечность выше повреждённого места, иммобилизация конечности, холод на повреждённый участок. Дальнейшее лечение направлено на восстановление кровообращения в поврежденной конечности (реперфузию), борьбу с токсемией, острой почечной недостаточностью. Из хирургических методов лечения применяют фасциотомию, в тяжёлых случаях проводят ампутацию повреждённого сегмента конечности. Прогноз при развитии острой почечной недостаточности неблагоприятный.

При правильном и своевременном лечении к 10—12 дню явления почечной недостаточности постепенно стихают. В дальнейшем отёк, и боли в повреждённой конечности постепенно уменьшаются и к концу первого месяца лечения полностью исчезают.

Полного восстановления функции конечности обычно не бывает, что обусловлено повреждениями крупных нервных стволов и мышечной ткани. Со временем большая часть мышечных волокон гибнет, замещаясь соединительной тканью, что приводит к развитию атрофии.

ОРГАНИЗАЦИЯ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА аналогична задачам ухода за травматологическим пациентом. Исключительное значение принадлежит отслеживанию функции мочеиспускания (объем, внешний вид мочи и т.п.) отслеживание показателей гемодинамики.

ШОК - сложная биологическая реакция всего организма в ответ на сверхсильный раздражитель. При этом у организма нет возможности обеспечить адаптацию его к этому раздражителю и, по существу, он начинает умирать. Есть множество разновидности шоков по причине их вызывающей:
- анафилактический, причина серологическая реакция антиген-антитело;
- гемотрансфузионный шок, причина - переливание несовместимой по системе АВ0 или некачественной крови;
- инфекционный шок (токсический), причина - интоксикация;
- ожоговый шок - тяжелые ожоги, плазмопотеря и обезвоживание организма;
- геморрагический шок, причина - кровопотеря;
- травматический шок (считается классическим), причина - боль;
Органы чувств человека и животных воспринимают раздражители определенной силы и в определенном диапазоне. Организм на такие раздражитель отвечает нормальной реакцией, позволяющей мобилизовать ресурсы организма и обеспечить его адаптацию. Но, если раздражитель сверхсильный, то организма пытается на него ответить такой реакцией (эректильная фаза шока), но ресурсы его быстро истощаются (торпидная фаза шока) и организм начинает умирать.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК - тяжелый процесс, развивающийся в ответ на травму и касается всех органов и систем организма, в первую очередь кровообращения. В основе возникновения шока лежит гемодинамический фактор (уменьшение объема циркулирующей крови) - в результате вытекания ее из сосудистого русла и депонирования. Наряду с этим может быть повреждение внутренних органов. В отличие от коллапса (обморок) травматический шок протекает в форме фазового процесса. 

Классическое описание стадий шока дал Н.И.Пирогов (1810-1881):

ЭРЕКТИЛЬНАЯ ФАЗА «Если сильный вопль и стоны слышаться от раненного, у которого черты лица изменились, лицо сделалось судорожно искривлённым, бледным, посиневшим и распухшим от крика, если у него пульс напряжён и скор, дыхание коротко и часто, то каково бы ни было его повреждение, нужно спешить с помощью»

ТОРПИДНАЯ ФАЗА  «С оторванной ногой или рукой лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижен. Он не кричит и не вопит, не жалуется, не принимает ни в чём участие и ничего не требует, тело холодно, лицо бледно, как у трупа, взгляд неподвижен и обращён вдаль. Пульс как нитка, едва заметен под пальцами и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый и вовсе не отвечает, или только про себя, чуть слышным шёпотом. Дыхание тоже, едва приметно. Рана и кожа почти вовсе не чувствительны, но если больной нерв, висящий из раны, будет чем – либо раздражён, то больной одним лёгким сокращением личных мускулов – обнаруживает признак чувств. Иногда это состояние проходит через несколько часов от употребления возбуждающих средств, иногда оно продолжается до самой смерти.»

Симптомы. В начальном периоде шока, особенно если перенапряжение, пострадавший может быть возбужден, эйфоричен, не сознавать тяжести своего состояния и полученных повреждений - эректильная фаза. Затем наступает - торпидная фаза: пострадавший становится заторможенным, апатичным. Сознание сохранено, кожные покровы и видимые слизистые бледные.
Описание Н.И.Пирогова
Различают степени шока:
I степень - явных нарушений геодинамики может и не быть, АД не снижено (120/80), пульс учащен.
II степень - АД снижено до 90-100 мм. рт. ст., пульс учащен, периферические вены спавшиеся.
III степень - тяжелое состояние, АД - 60/80, пульс частый до 120 ударов в мин., резкая бледность кожи, холодный липкий пот.
IV степень - состояние крайне тяжелое. Сознание становится спутанным и угасает. На фоне бледности кожных покровов появляется рисунок на коже (цианоз), АД ниже 60, пальпируется пульс только на крупных сосудах.
ЛЕЧЕНИЕ:
1. Прекратить действие повреждающего фактора (боль, пламя и т.д.): обезболивающие, остановка кровотечения, иммобилизация переломов и т.п.)
2. Компенсировать возникшие нарушения в организма нарушения (обезболивание, средства, нормализующие давление, регуляторы кислотно-щелочного равновесия;
3. Поддержание жизненно важных функций, особенно, функцию почек, так как гибель организма наступает от острой почечной недостаточности.

ПЛАН ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ № 3

Дата занятия: согласно календарно-тематическому плану
Количество часов:   4

Тема   СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО РАЗДАВЛИВАНИЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК

Тип учебного занятия:  урок закрепления знаний, совершенствования умений и навыков.
Вид учебного занятия:  практическое занятие
Материально-технического обеспечение учебного занятия: перевязочный материал,, бинты, косынки, шины, набор инструментов для скелетного вытяжения, ампутации конечностей, инструкции по выполнению манипуляций.
ХОД ЗАНЯТИЯ
1. Организационно-воспитательный момент:  проверка явки на занятия, готовности к работе в стационаре хирургического профиля (внешний вид, средства защиты, одежда), ознакомление с планом проведения занятия -   5 минут.
2. Опрос учащихся -      35 минут
3. Ознакомление с темой, вопросами, постановка учебных целей и задач -      70 минут: 
  - освоение практический знаний (П.з.):
№ 30, Провести транспортную иммобилизацию при закрытом переломе плеча;
№ 32, Наложить повязку Дезо;
№ 43, Наложить транспортные шины при переломах верхних и нижних конечностей;
      - отработка практических умений (П.у.)
№ 32, Проведение кислородотерапии через маску и носовые катетеры;
№ 33, Проведение местной анестезии хлорэтилом;
4. Изложение нового материала (беседа) -           50 минут
5. Закрепление материала - 5 минут: работа в учебной комнате по освоению техники манипуляций, в стационаре с травматологическими больными. 
6. Рефлексия - 10 минут.      
7. Задание на дом - 5 минут.                 Итого:  180 минут.

Задание на дом: [1], с. ; [2], с. ;  [3], с.257-271 

Литература:
1. Л.И.Колб с соавт. Учебник: «Сестринское дело в хирургии», Минск, 2007 (практика).
2. Л.И.Колб с соавт. Учебник: «Частная хирургия», Минск, 2008
3. И.Р.Грицук «Хирургия», Минск, 2004 
4. И.Р.Грицук, И.К.Ванькович Учебник: "Сестринское дело в хирургии"
5. Практикум: «Хирургия в тестах и задачах»


Преподаватель:  Л.Г.Лагодич