Среднее специальное образование медицинского профиля

преподаватель ЛАГОДИЧ Леонтий Григорьевич, врач-хирург

Специальность 2-79 01 01 "Лечебное дело", профиль "Хирургия с основами травматологии"

Теоретические занятия (курс лекций), планы практических занятий

СИНДРОМ ПЕЧЕНОЧНОЙ КОЛИКИ, МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ И ХОЛЕЦИСТИТА

ПЛАН ТЕОРЕТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
Дата: согласно календарно-тематическому плану
Количество часов:   2

Тема:    ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Тип учебного занятия:  теоретическое занятие, урок изучения нового материала
Вид учебного занятия:  лекция, рассказ, беседа
Цели обучения, развития и воспитания:
Формирование:  знаний о клинике, принципах диагностики, лечения ЖКБ, острого холецистита и уходе за пациентами
Развитие:  сознания, мышления, памяти, речи, эмоций, воли, внимания, способностей, креативности.
Воспитание: чувств и качеств личности (миовоззренческих, нарвственных, эстетических, трудовых).
В результате усвоения учебного материала учащиеся должны: знать клинические симптомы, принципы диагностики, и лечения ЖКБ, острого холецистита, правила ухода за пациентами; правила оказания ПМП при печеночной колике.лучить теоретические знания по заданной теме.
Материально-технического обеспечение учебного занятия: оснащение кабинета (лаборатории) хирургии колледжа (Таблицы 137-151), тесты, ситуационные задачи
Междисциплинарные и внутри дисциплинарные связи: анатомия, физиология, фармакология.
Актуализировать следующие понятия и определения: панкреатит, перитонит, печеночная колика, холецистит
ХОД ЗАНЯТИЯ
1. Организационно-воспитательный момент:  проверка явки на занятия, внешний вид, средства защиты, одежда, ознакомление с планом проведения занятия - 5 минут.
2. Опрос учащихся - 10 минут
3. Ознакомление с темой, вопросами, постановка учебных целей и задач - 5 минут:
4. Изложение нового материала (беседа) - 50 минут

Вопросы:
- ЖКБ. Причины, клиника, принципы диагностики.
- ПМП при приступе «печеночной колики».
- Острый холецистит. Причины, классификация, клиника, принципы диагностики и лечения, уход, организация сестринского процесса.
- Симптомокомплекс печеночной колики, механической желтухи и холецистита
5. Закрепление материала - 5 минут:  
6. Рефлексия - 10 минут.      
7. Задание на дом - 5 минут.                 Итого: 90 минут.

Задание на дом:  [1] стр. 171-183;  [2] стр.652-656; 

ЛИТЕРАТУРА:
        ОСНОВНАЯ

1. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Частная хирургия.- Минск: Выш.шк., 2004 г.

2. Грицук И.Р. Хирургия.- Минск: ООО «Новое знание», 2004 г. 

        ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
3. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Общая хирургия.- Минск: Выш.шк., 2007 г
4. Дмитриева З.В., Кошелев А.А., Теплова А.И. Хирургия с основами реаниматологии.- Санкт- Петербург: Паритет, 2002 г.
5. Л.И.Колб, С.И.Леонович, Е.Л.Колб  Сестринское дело в хирургии, Минск, выш.школа, 2007
6. Приказ МЗ РБ № 509 "О стандартизации обучения технике выполнения лечебных манипуляций в учреждениях, обеспечивающих получение среднего специального образования медицинского профиля. 21 июня 2006 г
7. Приказ МЗ РБ № 1030 "Об утверждении клинического протокола оказания скорой (неотложной) медицинской помощи взрослому населению" 3 сентября 2010 г.
Преподаватель:  Л.Г.Лагодич


ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Анатомо-физиологический очерк.
Желчный пузырь. Образованная в печени желчь поступает через систему выводных протоков в желчный пузырь. Он имеет стенку, состоящую из трех оболочек: слизистой, мышечной и адвентициальной. Слизистая оболочка образует многочисленные складки, выстланные однослойным каемчатым призматическим эпителием, способным всасывать воду и другие вещества из желчи. Мышечная оболочка характеризуется преимущественно циркулярным направлением гладких миоцитов, а наружная - адвентициальная состоит из плотной соединительной ткани. Со стороны брюшной полости желчный пузырь покрыт серозной оболочкой с мезотелием.
Поджелудочная железа - это железа пищеварительной системы, имеющая дольчатое строение и обладающая одновременно эндокринной и экзокриннной функциями. Экзокринная часть железы секретирует панкреатический сок, богатый ферментами, участвующими и процессах пищеварения в 12-перстной кишке. В эндокринной части синтезируются гормоны — инсулин, глюкагон. 


Причины синдрома печеночной колики, механической желтухи и холецистита 
Колика - спатическое состояние полого органа сопровождающееся приступом боли, связанной с его спазмом. Существует несколько видов колик. Самой распространенной является кишечная колика. Ее может спровоцировать неправильное питание, избыточное употребление жирной и плохо перевариваемой еды, а также воспалительные заболевания, рубцы и спайки брюшной полости. Кишечную колику также могут вызвать брожение и гнилостные процессы, вследствие которых появляется избыточное газообразование и растяжение стенок кишечника. Отравление и интоксикация также являются причиной колики – например, при отравлении свинцом.
Причинами желчной (печеночной) колики становятся заболевания желчевыводящих путей, а также нарушенного оттока желчи. Боли возникают вследствие быстрого сокращения гладкой мускулатуры желчного пузыря и протоков. Это происходит, когда желчный песок, камни (желче-каменная болезнь) встречает препятствия в желчных путях. Это может создавать острый холецистит, холелитиаз, опухоли головки поджелудочной железы, рубцовые стрикутры желчных протоков.
Панкреатическая колика является следствием резкого увеличения объема панкреатического сока или нарушения его химического состава. Причинами этого становится переедание, потребление жирной, мясной и острой пищи, употребление алкоголя. Эти факторы вызывают развитие воспаления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Почечные колики возникают, когда на пути оттока мочи из почечной лоханки внезапно возникает какое-либо препятствие. Также причинами могут служить почечные камни или плотные кристаллы (моче-каменная болезнь), перемещающиеся по мочеточнику, перегиб мочеточника или воспалительные заболевания.

Симптомокомплекс печеночной колики, механической желтухи и холецистита
Острый холецистит – это острое воспаление желчного пузыря связанное с нарушением оттока желчи из-за конкрементов или воспаления шейки пузыря. Видеоролик
Острый холецистит является самым частым осложнением ЖКБ. Примерно в 90% наблюдений острый холецистит развивается па фоне ЖКБ, а в 10% - при отсутствии камней в желчном пузыре и поэтому обозначается как острый бескаменный холецистит (часто развивается у тяжелобольных пожилого возраста и сопровождается большим числом осложнений и более высокой летальностью).
Патоморфологическая классификация острого холецистита:
А. Неосложненный: катарральный, флегмонозный, гангренозный
В. Осложненный: прободением желчного пузыря (перфоративный), перитонит, околопузырный воспалительный инфильтрат, паравезикальный абсцес, механическая желтуха, холангит и абсцессы печени, острый панкреатит, наружные и внутренние свищи, эмпиема желчного пузыря, реактивный гепатит, биллиарный сепсис.
Этиология и патогенез
Основной причиной возникновения острого воспаления и некробиотических процессов в стенке пузыря является повышение внутрипузырного давления до 200-300 мм вод. ст. Как правило (90-95%), оно возникает из-за нарушения оттока желчи из желчного пузыря в результате обтурации камнем, комочком слизи или спазма сфинктера пузырного протока. Возникновение желчной гипертензии является главным фактором уменьшения кровоснабжения слизистой желчного пузыря. Снижение гемоперфузии стенки (особенно в пожилом и старческом возрасте при наличии склеротических изменений) способствует нарушению слизистого барьера, проникновению и росту микроорганизмов (выделяют из желчи и стенки желчного пузыря в 50-60% наблюдений; в 75% выделяют анаэробы), что в свою очередь увеличивает воспалительную экссудацию в просвет органа. Очевидно, что процесс экссудации сам по себе ведет к дальнейшему увеличению внутрипузырного давления, усилению повреждения слизистой. Таким образом, формируется патофизиологический порочный "замкнутый круг".
Клиника заболевания. Проекция поджелудочной железы и желчного пузыря на переднюю брюшную стенку показана на рис. ниже. Видеоролик
Как правило, начальный этап приступа проявляется желчной коликой. Больной жалуется на интенсивные приступообразные боли в правом подреберье и эпигастральной области, горечь во рту, тошноту, рвоту с примесью, но чаще без примеси желчи.  Затем боль из схваткообразной переходит в постоянную, повышается температура тела до субфебрильных или фебрильных цифр, нарастает лейкоцитоз, увеличивается СОЭ. При осмотре у 20% больных (особенно в пожилом возрасте) отмечается умеренно выраженная желтуха, которая является следствием: холедохолитиаза, холангита. Развитие желтухи после болевого приступа достоверно говорит о желче-каменной болезни у пациента. При пальпации живота отмечают напряжение мышц в правом подреберье (у пожилых, ослабленных больных и при катаральной форме острого холецистита мышечное напряжение может отсутствовать), определяют увеличенный болезненный желчный пузырь (в 30% наблюдений). Характерны положительные симптомы:
Ортнера - болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги (обязательно поколачивание по обеим реберным дугам для сравнения),
Кера - болезненность при пальпации на вдохе в точке проекции желчного пузыря. Считается, что на высоте вдоха возникает боль в точке желчного пузыря из-за выступания его за край реберной дуги вследствие сокращения диафрагмы при вдохе и опущения печени вниз,
Мерфи - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья, в точке желчного пузыря (точка Кера, механизм - см.симптом Кера), 
возможна иррадиация в правое плечо, ключицу (положительный френикус-симптом), иррадиация в область сердца (холецисто-коронарный синдром Боткина).
Мюсси-Георгиевского - болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы при холецистите , а при переходе воспалительного процесса на брюшину - симптом Щеткина-Блюмберга.
Дифференциальный диагноз.
Дифференциальный диагноз при остром холецистите следует проводить с острым аппендицитом, острым панкреатитом, мочекаменной болезнью и пиелонефритом, абсцессом печени, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, правосторонней пневмонией и плевритом.
Осложнения ЖКБ:
Острый холецистит.
Острый холангит - воспаление внутрипеченочных желчных протоков
Холедохолитиаз - камень в общем желчном протоке
Рубцовые стриктуры холедоха и большого дуоденального соска.
Водянка желчного пузыря.
Сморщенный желчный пузырь.
Рак желчного пузыря и т.д. 

Дифференциальная диагностика желтух
Желтуха — один из важнейших синдромов при болезнях печени, обусловлена нарушением обмена билирубина. 
При увеличении билирубина в сыворотке крови в 1,5-2 раза наблюдается желтушность слизистых оболочек, склер, затем кожи. 
Различают гемолитическую, печеночную и механическую желтуху (рис. 9—11).



Рис. 9. Обтурационная желтуха (рак головки поджелудочной железы). Рис. 10. Паренхиматозная желтуха. Рис. 11. Гемолитическая желтуха. Под каждым рисунком соответственно указан цвет мочи (а) и кала (б).

Гемолитическая желтуха (синоним: надпеченочная, уробилиновая) является результатом избыточного образования билирубина при усилении кроворазрушения в организме.
 Встречается при гемолитической анемии (см.), а также при сепсисе, крупозной пневмонии, болезни Аддисона — Бирмера, малярии, затяжном септическом эндокардите, при интоксикации ядами, вызывающими гемолиз.
 Окраска кожи при гемолитической желтухе лимонно-желтого цвета с зеленоватым оттенком. Больные больше бледны, чем желты. Цифры свободного билирубина (см.) в крови умеренно повышены. Желтуха не сопровождается кожным зудом. Она может носить волнообразный характер. Брадикардия обычно отсутствует. При выраженном малокровии можно выслушать систолический шум. Печень обычно не пальпируется, иногда может быть увеличена. Функциональные пробы ее не изменены. Селезенка обычно увеличена. Могут образовываться пигментные камни, и присоединяется клиническая картина желчнокаменной болезни (см.). При исследовании мочи обнаруживают повышенное содержание уробилина, а билирубин отсутствует. В кале — повышенное содержание стеркобилина. При исследовании крови — гипохромного типа анемия, понижение осмотической резистентности эритроцитов и положительная реакция Кумбса (см. Кумбса реакция).
Печеночная желтуха (синоним: печеночная, паренхиматозная, гепатоцеллюлярная) наблюдается при поражениях печеночной ткани инфекционного или токсического характера. При повреждении печеночной клетки снижается функциональная способность по выделению билирубина из крови в желчные пути.
 При исследовании сыворотки крови обнаруживают повышенное содержание связанного и свободного билирубина. В моче появляются билирубин и желчные кислоты, количество их постепенно нарастает. Количество стеркобилина в кале уменьшается. В разгар печеночной желтухи в моче отсутствует уробилин, а в кале — стеркобилин. Дуоденальное содержимое обесцвечено. По мере уменьшения желтухи в моче появляется уробилин, количество билирубина в крови начинает убывать; дуоденальное содержимое и кал приобретают обычную окраску. Характерной особенностью данного вида желтухи является изменение всех функциональных проб печени. Наиболее чувствительным тестом для диагноза печеночной желтухи является бромсульфалеиновая проба.
 Наиболее типичным клиническим проявлением печеночной желтухи является желтуха при эпидемическом гепатите (см. Гепатит эпидемический).
Механическая желтуха (синоним: подпеченочная, застойная, обтурационная) возникает в результате закрытия печеночного или общего желчного протока (камнем, опухолью, сдавленней извне, например опухолью головки поджелудочной железы). Вследствие наличия механического препятствия в желчных протоках повышается давление в вышележащих желчных путях, нарушается экскреция связанного билирубина в желчные канальцы. Желчные капилляры расширяются, разрываются. Печеночные клетки наполняются желчью, и она поступает в лимфатические щели и кровь.
 При механической желтухе желтушная окраска кожи нарастает постепенно. При полной непроходимости желчных путей кал обесцвечен, стеркобилин отсутствует, моча цвета черного пива, содержит билирубин в большом количестве, уробилин отсутствует. В сыворотке крови обнаруживается повышенное содержание связанного билирубина, холестерина, желчных кислот и возрастает активность щелочной фосфатазы. Желтуха сопровождается зудом, брадикардией. Печень увеличена. Иногда обнаруживается положительный симптом Курвуазье — Терье (пальпируется растянутый желчный пузырь). Выраженных нарушений функциональных проб печени обычно не наблюдается.
 При затянувшейся механической желтухе кожа приобретает серо-зеленую окраску, иногда появляются геморрагические высыпания, связанные с недостатком витамина К и изменениями сосудистой стенки. Уменьшается всасывание жирорастворимых витаминов (A, D, К), кальция, а также нарушается способность переваривания мяса и жиров в кишечнике.

Принципы диагностики и лечения
Схема предоперационного обследования при остром холецистите:
- Общий анализ крови.
- Общий анализ мочи.
- Амилаза мочи.
- RW.
- Глюкоза крови.
- Группа крови и резус фактор.
- Коагулограмма.
- Билирубин, мочевина, креатинин, АсТ, АлТ, ионы, L-амилаза, общий белок, ЩФ, печеночные пробы.
- УЗИ органов брюшной полости (желчного пузыря, холедоха, Вирсунгова протока). 
- ФГДС с осмотром БДС (РХПР по показаниям).
- Флюрография или R-графия органов грудной клетки (по показаниям).
- Диспансерный объем (для больных старше 40 лет: ЭКГ, ВГД, для женщин осмотр гинеколога, для мужчин - мужской смотровой кабинет).
Осмотр смежных специалистов:
- при выявленной сопутствующей патологии, которая требует коррекции.
- при неясности в диагнозе.
- всем больным старше 60 лет.
Диагностика острого холецистита носит комплексный характер, сочетает в себе данные физикальных и инструментальных исследований. Целью диагностических мероприятий являются не только установление факта холецистолитиаза и признаков воспаления стенки желчного пузыря, но и определение формы воспаления желчного пузыря, что во многом обусловливает срочность оперативного пособия, длительность предоперационной подготовки, возможность полномасштабного дооперационного обследования и выбора адекватного способа оперативного пособия.
Для решения поставленных задач в предоперационном периоде проводят: ультразвуковое исследование органов гепатопанкреатобилиарпой зоны, биохимическое исследование крови, гепатобилисцинтиграфию, лапароскопию, эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию.
Хирургическая лечебная тактика.
Лечебная тактика при остром холецистите сдержанная. Суть лечебного подхода - комбинированный. Лечебные мероприятия начинаются с консервативных мер: спазмолитики, антибиотики, аналгетики, трансфузионная терапия. В случае отсутствия улучшения в ближайшие 3 дня - оперативное лечение. При лечении больных острым холециститом наиболее оправданной является активная лечебная тактика - операция холецистэктомия. Наличие камней в желчном пузыре является безальтернативным поводом для оперативного лечения - операции холецистэктомии. Раговоры о растворении камней любыми средствами следует пресекать по одной простой причине: растворение камней не ликвидирует причину камнеобразования и их восстановление - дело весьма короткого времени. А риск ношения камней в желчном пузыре равноценен жизни на пороховой бочке.
Активная лечебная тактика должна применяться при всех деструктивных формах острого холецистита, протекающего с клиническими признаками гнойной интоксикации или перитонита.
Выжидательная лечебная тактика предпочтительна только при катаральной форме острого холецистита, который в результате проводимой консервативной терапии в большинстве случаев удается купировать







ПЛАН ПРАКТИЧЕСКОГО УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ

Дата  согласно календарно-тематическому плану на учебный год
Группы: согласно календарно-тематическому плану
Количество часов:   4

Тема учебного занятия: ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ 

Тип учебного занятия: практическое занятие, урок закрепления знаний и совершенствования умений и навыков
Вид учебного занятия:  самостоятельная работа, опрос, коррекция знаний, тестирование
Цели обучения, развития и воспитания:  научить сестринскому обследованию пациентов с хирургическими заболеваниями желчных путей. Сформировать навыки обследования живота при подозрении на патологию ЖВП, оказания ПМП при приступе печеночной колики, остром холецистите, осуществления ухода за пациентом         
Формирование, совершенствование и коррекция знаний по теме.
Развитие:  самостоятельного мышления, воображения, памяти, внимания, речи учащихся (обогащение словарного запаса слов и профессиональных терминов)
Воспитание: чувств и качеств личности (мировоззренческих, нравственных, эстетических, трудовых).
В результате усвоения учебного материала учащиеся должны:  уметь оказывать ПМП при приступе печеночной колики, остром холецистите. Уметь подготовить пациента к операции и осуществить послеоперационный уход.
Материально-технического обеспечение учебного занятия:  Перевязочный материал, бинты, шприцы, спазмолитики, аналгетики, инструкции по выполнению манипуляций            
Междисциплинарные и внутри дисциплинарные связи: анатомия -  печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, физиология - пищеварение , фармакология - аналгетики, спазмолитики, кровезаменители
Актуализировать следующие понятия и определения: печеночная колика, желтуха, холецистит, панкреатит

ХОД ЗАНЯТИЯ
1. Организационно-воспитательный момент:  проверка явки на занятия, готовности к работе в стационаре хирургического профиля (внешний вид, средства защиты, одежда), ознакомление с планом проведения занятия - 5 минут.
2. Опрос учащихся -     45 минут
3. Ознакомление с темой, вопросами, постановка учебных целей и задач -    10 минут.
Вопросы:
Сестринское обследование пациентов с кишечной непроходимостью, перитонитом;
- Подготовка к операции. Послеоперационное ведение пациентов.

МАНИПУЛЯЦИИ:

Практические умения -


№ 58 - Подготовка больного к рентгенологическому исследованию по поводу камней желчного пузыря, почек, мочевыводящих путей, тазо-поясничного отдела позвоночника;

№ 69 - Транспортировка больных с внутренним кровотечением;

Практические знания -

№ 3 - наложить повязку "чепец" на голову;

№ 4 - наложить повязку "уздечка" на голову;

4. Изложение нового материала (беседа) -    60 минут

5. Закрепление материала -   45 минут: работа в учебной комнате по освоению техники манипуляций, в стационаре с хирургическими больными, в перевязочной, на посту по уходу за больными, осмотр профильных больных с преподавателем. 
6. Рефлексия - контрольные вопросы по изложенному материалу, трудности в его понимании - 10 минут. 
7. Задание на дом - 5 минут.                 Итого:     180 минут.

Задание на дом: [1] стр. 171-183; [2] стр. 652-656; [5] [6]

Литература:
        ОСНОВНАЯ

1. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Частная хирургия.- Минск: Выш.шк., 2004 г.

2. Грицук И.Р. Хирургия.- Минск: ООО «Новое знание», 2004 г. 

        ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
3. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Общая хирургия.- Минск: Выш.шк., 2007 г
4. Дмитриева З.В., Кошелев А.А., Теплова А.И. Хирургия с основами реаниматологии.- Санкт- Петербург: Паритет, 2002 г.
5. Л.И.Колб, С.И.Леонович, Е.Л.Колб  Сестринское дело в хирургии, Минск, выш.школа, 2007
6. Приказ МЗ РБ № 509 "О стандартизации обучения технике выполнения лечебных манипуляций в учреждениях, обеспечивающих получение среднего специального образования медицинского профиля. 21 июня 2006 г
7. Приказ МЗ РБ № 1030 "Об утверждении клинического протокола оказания скорой (неотложной) медицинской помощи взрослому населению" 3.09.2010 г.

Преподаватель:  Л.Г.Лагодич