Среднее специальное образование медицинского профиля

преподаватель ЛАГОДИЧ Леонтий Григорьевич, врач-хирург

Специальность 2-79 01 01 "Лечебное дело", профиль "Хирургия с основами травматологии"

Теоретические занятия (курс лекций), планы практических занятий

ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА


ПЛАН ТЕОРЕТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

Дата: согласно календарно-тематическому плану
Количество часов:   2

Тема:    ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА
Тип учебного занятия:  урок изучения нового учебного материала
Вид учебного занятия:  лекция, рассказ
Цели обучения, развития и воспитания:        сформировать знания о клинике, принципах диагностики и лечения перфоративной язвы, уходе за пациентами.
Формирование:  знаний по заданной теме.
Развитие:  сознания, мышления, памяти, речи, эмоций, воли, внимания, способностей, креативности.
Воспитание: чувств и качеств личности (миовоззренческих, нарвственных, эстетических, трудовых).
В результате усвоения учебного материала учащиеся должны: знать клинические симптомы, принципы диагностики и лечения перфоративной язвы; правила ухода за пациентами.
Материально-технического обеспечение учебного занятия:  презентации, таблицы, тесты, ситуационные задачи
Междисциплинарные и внутри дисциплинарные связи: анатомия, физиология, фармакология, терапия.
Актуализировать следующие понятия и определения: острый живот, аппендицит
ХОД ЗАНЯТИЯ
1. Организационно-воспитательный момент:  проверка явки на занятия, внешний вид, средства защиты, одежда, ознакомление с планом проведения занятия - 5 минут.
2. Опрос учащихся - 10 минут
3. Ознакомление с темой, вопросами, постановка учебных целей и задач - 5 минут:
4. Изложение нового материала (беседа) - 50 минут
Вопросы:
- Перфоративная язва желудка и 12-ти п.к. Причины возникновения. Основные клинические симптомы.
- Клинические и инструментальные методы исследования.
- Принципы лечения, уход.
- Принципы предоперационной подготовки. Особенности послеоперационного ведения больных. Организация сестринского процесса.
5. Закрепление материала - 5 минут:  
6. Рефлексия - 10 минут.      
7. Задание на дом - 5 минут.                 Итого: 90 минут.

Задание на дом:  [1] стр. 160-162;  [2]  стр. 644-645;

ЛИТЕРАТУРА:
        ОСНОВНАЯ

1. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Частная хирургия.- Минск: Выш.шк., 2004 г.

2. Грицук И.Р. Хирургия.- Минск: ООО «Новое знание», 2004 г. 

        ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
3. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Общая хирургия.- Минск: Выш.шк., 2007 г
4. Дмитриева З.В., Кошелев А.А., Теплова А.И. Хирургия с основами реаниматологии.- Санкт- Петербург: Паритет, 2002 г.
5. Л.И.Колб, С.И.Леонович, Е.Л.Колб  Сестринское дело в хирургии, Минск, выш.школа, 2007
6. Приказ МЗ РБ № 509 "О стандартизации обучения технике выполнения лечебных манипуляций в учреждениях, обеспечивающих получение среднего специального образования медицинского профиля. 21 июня 2006 г
7. Приказ МЗ РБ № 1030 "Об утверждении клинического протокола оказания скорой (неотложной) медицинской помощи взрослому населению. 3 сентября 2010

 
ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА

Прободением (перфорацией) язвы желудка или 12-перстной кишки называется образование сквозного дефекта желудочной стенки, сообщающего просвет органа с брюшной полостью. Это одно из самых грозных осложнений язвенной болезни. Прободения язвы наблюдаются у 5-10% больных язвенной болезнью. От перфорации следует отличать пенетрацию - прикрытое прободение.
Перфорируются чаще всего язвы передней стенки 12-перстной кишки, но так как при прободении трудно найти пилорическую вену и определить границу между желудком и 12-перстной кишкой, говорят о перфорации пилородуоденальных язв. Чаще прободение возникает на фоне обострения язвенной болезни. Прободение также может быть связано с переполнением желудка и физическим напряжением, что и может наблюдаться, хотя и редко, у спортсменов. Однако в ряде случаев перфорация наступает среди полного здоровья у пациентов, никогда ранее не жаловавшихся на боли в животе (перфорация так называемых «немых язв»).
После перфорации язвы содержимое желудка и 12-перстной кишки может вытекать в свободную брюшную полость, сальниковую сумку и забрюшинное пространство. В свободную брюшную полость вытекание содержимого желудка происходит при перфорации язв, расположенных по малой кривизне кпереди от места отхождения малого сальника, а также при перфорации передней стенки большой кривизны по всей длине желудка. Также в свободную брюшную полость содержимое 12-перстной кишки попадает при перфорации язв, расположенных на ее передней и верхней стенке. В сальниковую сумку содержимое желудка и 12-перстной кишки проникает при перфорации язв, расположенных на задней стенке желудка, по малой кривизне, позади места прикрепления малого сальника и по задней стенке пилородуоденального отдела 12-перстной кишки. Затеки содержимого желудка и 12-перстной кишки в забрюшинное пространство происходят при очень редких перфорациях язв, расположенных в местах, не покрытых брюшиной, т. е. в зоне перехода пищевода в желудок и на задней стенке 12-перстной кишки.
Симптомы прободной язвы в момент перфорации и раннем периоде после нее обусловлены вытеканием кислого желудочного содержимого в брюшную полость, которое растекается под печенью, диафрагмой, по правому латеральному каналу и стекает в малый таз. В позднем периоде преобладают симптомы разлитого перитонита, а при прикрытой перфорации — симптомы ограниченного перитонита.
1. Для момента прободения характерно внезапное появление острейших болей («удар кинжалом») в подложечной области. Боль иррадиирует в правое или левое плечо, лопатку, что обусловлено раздражением окончаний диафрагмального нерва. Больной резко бледнеет, покрывается холодным потом, дыхание поверхностное, пульс в первый момент замедленный, вскоре учащается, артериальное кровяное давление может снижаться. Черты лица заострены, выражение лица страдальческое.
 2. При осмотре - вынужденное положение пациента в связи с болями. При осмотре живот несколько втянут, в дыхании не участвует. При пальпации определяется (доскообразное) напряжение мышц брюшной стенки, Резкая болезненность при пальпации, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, вначале наиболее выраженные в эпигастрии, затем выявляются по всему животу.
3. При перкуссии отмечается отсутствие или уменьшение размеров печеночной тупости. При обзорной рентгенографии брюшной полости обнаруживается свободный газ в ней виде узких серповидных просветлений под куполом диафрагмы (чаще правым).
4. При осмотре больного через 4-6 ч или позже, с момента перфорации, преобладают явления разлитого перитонита. Локализация болей менее отчетливая. Иногда больной жалуется на боли в правой подвздошной области, что объясняется преимущественным распространением желудочного содержимого по правому латеральному каналу. Пульс значительно учащен, «обгоняет температуру», которая повышена до субфебрильных цифр. Живот становится вздутым. Напряжение мышц брюшной стенки остается, но уже не носит характер доскообразного. Еще более резко выражена пальпаторная болезненность и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При перкуссии живота, кроме исчезновения печеночной тупости, появляется притупление перкуторного звука в отлогих местах живота. При аускультации живота перистальтические шумы не выслушиваются. При ректальном или вагинальном исследовании определяют резкую болезненность и нередко выбухание в области дугласова пространства.

Различают 3 стадии в течении прободной язвы.
Стадия шока (первые 6 часов) характеризуется резкой болью в эпигаст-ральной области, возникшей внезапно по типу “удара кинжалом”. Возможна рвота. Отмечается бледность кожных покровов с небольшим цианозом губ. Холодный пот. Дыхание поверхностное. Брадикардия, АД снижено. Температура тела нормальная. Живот в дыхании не участвует, втянут. Пальпация и перкуссия живота резко болезнены. При пальпации — выраженное напряжение мышц (живот “как доска”). Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. При перкуссии может отмечаться исчезновение печеночной тупости.
Стадия мнимого благополучия (после 6 часов) характеризуется уменьшением болей в животе, но нарастают симптомы перитонита и общей интоксикации: тахикардия, повышение температуры, сухость языка, нарастающее ) вздутие живота, задержка стула и газов за счет пареза кишечника. Перкуторно — газ и наличие жидкости в верхних отделах и в отлогих местах живота, | перистальтика вялая. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный.
Стадия перитонита (развивается через 10-12 часов от начала заболевания). Боли в животе усиливаются, беспокоит чувство вздутия, неотхождение газов, температура тела повышается, нарастает тахикардия. Симптомы раздражения брюшины резко положительные. Перистальтические шумы либо ослаблены, либо отсутствуют.

Неотложная помощь

·        экстренная госпитализация в хирургическое отделение;

·        введение обезболивающих недопустимо!

Клиническая картина может быть несколько иной при прикрытых прободениях. В этих случаях симптоматика начального периода такая же, но в дальнейшем, если перфорационное отверстие прикрывается большим сальником, краем печени, желчным пузырем или закупоривается пищей, клиника становится менее выраженной, симптомы раздражения брюшины ограничиваются верхним этажом брюшной полости. После периода относительного благополучия могут возникнуть явления поддиафрагмального абсцесса.

Дифференциальная диагностика проводится с перфорацией распадающейся опухоли желудка, острым холециститом, острым панкреатитом, острым аппендицитом и некоторыми другими заболеваниями органов брюшной полости. В некоторых случаях острую симптоматику, напоминающую прободение язвы желудка, могут дать и заболевания органов грудной полости: инфаркт миокарда, нижнедолевая пневмония и др. В последних случаях для постановки диагноза требуется внимательное физикальное исследование органов груди, а также рентгеноскопия, электрокардиография и др.
Дифференциальный диагноз менее сложен в первые часы после перфорации и значительно труднее при развитии разлитого перитонита. Наибольшие диагностические трудности возникают при прикрытых прободениях. Важное значение в дифференциальной диагностике имеют данные анамнеза (указание на язвенную болезнь, хронический холецистит и т. д., острое или постепенное начало заболевания и др.). Обнаружение свободного газа в брюшной полости при рентгеноскопии (см. рис.9.3) позволяет более определенно утверждать, что причиной перитонита является перфорация желудка или 12-перстной кишки. 
 В особенно затруднительных диагностических ситуациях реальную помощь может оказать фиброгастроскопическое исследование, а также видеолапароскопическое исследование, которое может быть продолжено и как оперативное вмешательство, целью которого является ушивание перфоративного отверстия, эвакуация выпота, туалет и дренирование брюшной полости.
 Лечение перфоративной язвы желудка и 12-перстной кишки оперативное. Неоперированные больные погибают от перитонита. В экстренном порядке выполняют различные вмешательства, начиная от простого ушивания перфоративного отверстия, иссечения язвы с вмешательствами на вегетативной нервной системе (селективная, стволовая, селективная проксимальная ваготомия, пилоропластика) до резекции желудка. В связи с появлением в настоящее время высокоэффективных противоязвенных препаратов значительно расширились возможности выполнения органосохраняющих операций, в частности, с использованием видеолапароскопической хирургии, что особенно обоснованно у спортсменов. Ибо миниинвазивные технологии дают реальные перспективы быстрейшего возвращения к спортивной деятельности.

ПЛАН ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ № 12

Дата занятия: согласно календарно-тематическому плану
Количество часов:   4

Тема:  ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА И 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ.

Тип учебного занятия:  практическое занятие, урок закрепления знаний и совершенствования умений и навыков
Вид учебного занятия:  беседа с учащимися, освоение умений и практических навыков
Цели обучения, развития и воспитания:      научить сестринскому обследованию пациентов с осложнениями язвенной болезни. Сформировать навыки оказания ПМП при желудочно-кишечном кровотечении, других осложнениях, навыки послеоперационного ухода.
Формирование:  закрепление, углубление, развитие знаний по теме; формирование (совершенствование) умений и навыков по этой же теме.
Развитие:  сознания, мышления, памяти, речи, эмоций, воли, внимания, способностей, креативности.
Воспитание: чувств и качеств личности (мировоззренческих, нравственных, эстетических, трудовых).
В результате усвоения учебного материала учащиеся должны: уметь оказывать ПМП при желудочно-кишечном кровотечении, других осложнениях язвенной болезни. Умеет подготавливать пациентов  к операции и осуществлять послеоперационный уход.
Материально-технического обеспечение учебного занятия: презентация, таблицы, тесты, ситуационные задачи
Междисциплинарные и внутри дисциплинарные связи: анатомия, физиология, манипуляционная  техника, фармакология.
Актуализировать следующие понятия и определения: "острый" живот, внутреннее кровотечение, перфорация, пенетрация, пилоростеноз, малигнизация.
                                                             ХОД ЗАНЯТИЯ
1. Организационно-воспитательный момент:  проверка явки на занятия, готовности к работе в стационаре хирургического профиля (внешний вид, средства защиты, одежда), ознакомление с планом проведения занятия -   5 минут.
2. Опрос учащихся -      30 минут
3. Ознакомление с темой, вопросами, постановка учебных целей и задач -      5 минут: 
Вопросы:
- Сбор анамнеза, сестринское обследование пациентов с желудочно-кишечным кровотечением, перфорацией, другими осложнениями язвенной болезни. Подготовка к дополнительным методам исследования. Оказание ПМП при желудочно-кишечном кровотечении, перфорации язвы. Подготовка к операции. Послеоперационное ведение пациентов.
Отработка манипуляций:
- практические умения
№ 29 Правила транспортировки больного с кровотечением и кровопотерей; 
№ 69 Транспортировка больных с другими осложнениями язвенной болезни;
- практические знания
№ 33 пальцевое прижатие сосудов;

4. Изложение нового материала (беседа) -           120 минут
5. Закрепление материала - 5 минут
6. Рефлексия - 10 минут.      
7. Задание на дом - 5 минут.                 Итого:  180 минут.

Задание на дом: [1] 160-162;  [2] 644-645; [5], [6], [7] ;

ЛИТЕРАТУРА:
        ОСНОВНАЯ

1. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Частная хирургия.- Минск: Выш.шк., 2004 г.

2. Грицук И.Р. Хирургия.- Минск: ООО «Новое знание», 2004 г. 

        ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
3. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Общая хирургия.- Минск: Выш.шк., 2007 г
4. Дмитриева З.В., Кошелев А.А., Теплова А.И. Хирургия с основами реаниматологии.- Санкт- Петербург: Паритет, 2002 г.
5. Л.И.Колб, С.И.Леонович, Е.Л.Колб  Сестринское дело в хирургии, Минск, выш.школа, 2007
6. Приказ МЗ РБ № 509 "О стандартизации обучения технике выполнения лечебных манипуляций в учреждениях, обеспечивающих получение среднего специального образования медицинского профиля. 21 июня 2006 г
7. Приказ МЗ РБ № 1030 "Об утверждении клинического протокола оказания скорой (неотложной) медицинской помощи взрослому населению" 3 сентября 2010 г.

Преподаватель:  Л.Г.Лагодич