Среднее специальное образование медицинского профиля

преподаватель ЛАГОДИЧ Леонтий Григорьевич, врач-хирург

Специальность 2-79 01 01 "Лечебное дело", профиль "Хирургия с основами травматологии"

Теоретические занятия (курс лекций), планы практических занятий

ВЫВИХИ. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ВЕРХНИХ И НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.


ПЛАН ТЕОРЕТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

Дата: согласно календарно-тематическому плану

Количество часов:   4

ТемаВЫВИХИ, ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ВЕРХНИХ И НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.   

Тип учебного занятия:  урок изучения нового учебного материала
Вид учебного занятия:  лекция, рассказ
Цели обучения, развития и воспитания:  дать знания по теме.
Формирование:   знаний о вывихах и переломах конечностей, их клинике, диагностике, оказании ПМП, уходе и принципах лечения. .
Развитие:  сознания, мышления, памяти, речи, эмоций, воли, внимания, способностей, креативности.
Воспитание: чувств и качеств личности (миовоззренческих, нарвственных, эстетических, трудовых).
В результате усвоения учебного материала учащиеся должны: знать клинические проявления вывихов и переломов конечностей,  принципы их диагностики, оказание ПМП, уход и принципы лечения;

уметь оказать ПМП при травмах конечностей, подготавливать к операции и осуществлять послеоперационное ведение пациентов.

Материально-технического обеспечение учебного занятия: оснащение кабинета хирургии колледжа (презентация, таблицы 66-78 по вывихам; по переломам - 81, 142, 143, 167), ситуационные задачи.
Междисциплинарные и внутри дисциплинарные связи: анатомия, физиология, травматология, фармакология.
Актуализировать следующие понятия и определения: вывихи и переломы костей.
ХОД ЗАНЯТИЯ
1. Организационно-воспитательный момент:  проверка явки на занятия, внешний вид, средства защиты, одежда, ознакомление с планом проведения занятия - 5 минут.
2. Опрос учащихся - 10 минут
3. Ознакомление с темой, вопросами, постановка учебных целей и задач - 5 минут;
ВОПРОСЫ:
   - Вывихи полный и не полный, простой и осложненный, открытый;
   - Врожденный, свежий, несвежий, застарелый;
   - Вывихи ключицы, плеча, предплечья, бедра, стоп, пальцев, нижней челюсти;
   - Особенности вывихов у детей. Врожденный вывих бедра. диспансерное наблюдение;
   - Механизм травмы;
   - Клинические и инструментальные методы исследования при травмах.
   - Основные принципы лечения. Объем первой медицинской помощи. Транспортировка.
   - Организация сестринского процесса
4. Изложение нового материала (беседа) - 50 минут
5. Закрепление материала - 5 минут:  
6. Рефлексия - 10 минут.      
7. Задание на дом - 5 минут.                 Итого: 90 минут.

Задание на дом: [1], стр. 308-348;  [2], стр 329-337, 707-728; [3], стр. 272-273, 274-281, собственный конспект, материалы сайта www.news.moy-vrach.ru

Литература:
1. Л.И.Колб с соавт. Учебник: «Частная хирургия» 
2. И.Р.Грицук "Хирургия".
3. Л.И.Колб с соавт. Учебник: «Сестринское дело в хирургии».
4. Практикум: «Хирургия в тестах и задачах»
6. Интернет-сайт БГМК: www.news.moy-vrach.ru
7. Личный сайт преподавателя: www.moy-vrach.ru



II/III-1 ВЫВИХИ, ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ВЕРХНИХ И НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.  


Вывих — нарушение конгруэнтности суставных поверхностей костей, как с нарушением целостности суставной капсулы (как правило!), так и без нарушения, под действием механических сил (травма) либо деструктивных процессов в суставе (артрозы, артриты).

Причина вывиха: попытка движений в суставе не соответствующая его физиологическим возможностям.

 

Классификации

По степени смещения:

Вывих может быть полным (полное расхождение суставных концов) и неполными — подвывих (суставные поверхности остаются в частичном соприкосновении). Вывихнутой считается дистальная (дальняя от туловища) часть конечности. Название вывиха!

Исключения составляют:

позвоночник — вывихнутым считается вышележащий позвонок.

ключица (различают вывихи стернального и акромиального конца ключицы, но не вывих лопатки).

плеча различают передний, нижний и задний. В зависимости от смещений кости.

По происхождению

Различают врождённые и приобретённые вывихи:

Врождённые

Такие повреждения возникают в результате неправильного внутриутробного развития плода— недоразвитие суставной впадины и головки бедра (дисплазия). Чаще отмечаются врожденные вывихи тазобедренных суставов (2-5 на 1000 новорождённых), реже — вывихи надколенника, коленного сустава.  Врожденный вывих бедраУ грудного ребёнка вывих бедра проявляется асимметрией складок по внутренней поверхности бёдер, ограничением отведения ноги и т. п.; когда ребёнок начинает ходить и позже — хромотой и относительным укорочением одной нижней конечности, при двустороннем вывихе — «утиной» походкой. Врождённый вывих надколенника проявляется болями, полной неподвижностью сустава, его воспалением, гемартрозом; ходят дети плохо, часто падают. Лечение врождённого вывиха бедра (вправление, наложение специальных шин или гипсовых повязок) должно начинаться как можно раньше — наилучшие результаты даёт у детей 3 мес, но возможно и до 2 лет. При безрезультатности такого лечения в 2-4 года — хирургическая операция. Профилактика: ортопедическое обследование новорождённых. Нельзя туго пеленать (и тем более свивать), насильственно выпрямлять ножки, преждевременно ставить ребёнка (раньше, чем ребёнок встанет на ножки сам).

Приобретённые

Они возникают при травме — травматические или при заболеваниях (остеомиелит, полиомиелит и др.)- патологические, или самопроизвольные.

Механизм травмы;

Травматические вывихи в большинстве случаев происходят под влиянием непрямой травмы, когда место приложения силы отдалено от повреждающегося сустава (например, при падении на кисть вытянутой руки происходит вывих в плечевом суставе). Причиной травматического вывиха может быть резкое сокращение мышц, вызывающее движение, выходящее за пределы нормальной подвижности данного сустава (например, вывих нижней челюсти при чрезмерном открывании рта). Значительно реже возникают вывихи от прямой травмы — удар в область сустава. У детей в возрасте 1-3 лет наблюдаются так называемые «вывихи от вытягивания», возникающие в суставах (плечевом, локтевом) от резкого рывка ребёнка за руку (когда его ведут за ручку и он оступился). Проявляются сильными болями в области сустава, деформацией, нарушением или утратой движений.

При вывихах почти всегда происходит разрыв капсулы суставов, могут быть повреждены сухожилия, мышцы, кости, сосуды и нервы; такие вывихи называются осложнёнными. Вывихи могут быть закрытыми — без повреждения кожи над суставом и открытыми, когда образуется рана, проникающая в полость сустава. Иногда вследствие значительного растяжения суставной сумки и связок при вывихе, а также без правильного лечения вывиха возникает вновь даже при небольшом усилии. Это так называемый привычный вывих (наиболее частый в плечевом суставе).

Патологический вывих чаще возникает в тазобедренном и плечевом суставах обычно в результате разрушения суставных поверхностей вследствие патологического процесса; паралитический вывих наблюдается при параличе или парезе окружающих сустав мышц. Эти вывихи возникают без заметного приложения внешней силы, как бы самопроизвольно, например, во время ходьбы, поворачивания в постели и т. п.


Клинические и инструментальные методы исследования при травмах.

Клиника:

- Боль в суставе

- Деформация (нарушение формы сустава)

- Ограничение движений. Весьма характерны на фоне ограничения движений - пружинящие движения.

- Припухлось в суставе

- Могут быть кровоподтеки, гематомы и гемартрозы

- Изменение длины конечности (увеличение или уменьшение ее по сравнению со здоровой)


Лечение

 Вывихи ключицы, плеча, предплечья, бедра, стоп, пальцев, нижней челюсти;

 

Первая помощь

Фиксация повреждённой конечности косынкой, шиной и т. п. (иммобилизация). Холод на область поражения. Доставка в лечебное учреждение для вправления вывиха.

Небольшие вывихи могут быть вправлены самостоятельно, если есть уверенность в отсутствии повреждения костей. Вправление осуществляется обратно механизму травмы. Вправление суставных концов производится только врачом во избежание дополнительной травматизации тканей сразу же после установления диагноза с последующей иммобилизацией; в дальнейшем — функциональное лечение (гимнастика, массаж и т. д.). При застарелых вывихах (3 недели после повреждения) — хирургическая операция. При патологических вывихах — лечение заболевания, приведшего к вывиху. Для восстановления функции иногда необходима хирургическая операция.

 

Способы вправления

Вправление вывиха тем проще, чем мельче вправляемый сустав. Существует несколько наиболее распространённых методик вправления вывихов. Для примера рассмотрим вывих плеча, как одну из наиболее распространённых травм этого типа.

Способ Гиппократа — Купера.

Способ Кохера.

Способ Джанелидзе.

В целом все эти методы направлены на восстановление соотношения костей в суставе за счет повторения в обратном порядке пути, который прошла вывихнутая кость. То есть если вывих плеча произошел вследствие падения на разогнутую руку и плечевая кость сместилась вверх и медиально, то для вправления вывиха врач прикладывает силу так, чтобы кость сместилась вниз и латерально, то есть повторила свой путь в обратном порядке.

Вправление вывиха бедра трудно осуществимо без применения миорелаксантов, или наличия одного-двух физически крепких помощников. Мышечная группа вокруг тазобедренного сустава наиболее массивна, что значительно затрудняет вправление.

 

Транспортировка. См.рисунки в конце лекции

 

Реабилитация

 

Порядок реабилитационных мероприятий определяется врачом, в зависимости от тяжести травмы. Как правило назначается физиолечение. Прописываются иглоукалывание, СВЧ лучи, массаж мышц электрическими разрядами. Следует полностью пройти курс лечения, он займет не больше месяца. Для простого человека, чтобы вернуть в нормальное состояние сустав требуется при терпении и усердии не более месяца. Профессиональным спортсменам, требуется более тщательное лечение. Первый месяц следует максимально снизить нагрузку на пораженный сустав. По истечении лечения перейти к постепенной нагрузке сустава, то есть: Обычное вращение суставом. Через два дня можно переходить к гимнастике с весами. Можно взять блин, весом 1 или 3 килограмма и совершать те же самые движения по окружности, что и в первые два дня. Постепенно, в течение недели переходить к более серьёзным весам (в день прибавлять по 1 килограмму, смотря из какого веса вы исходили) и в конце концов, перейти к упражнениям на перекладине.

Для начала, нужно просто висеть на ней. Так же, как и в начале реабилитации, два дня подготавливаем сустав к таким нагрузкам. В течение этих двух дней, требуется несильно раскачиваться. Пробовать подтягивания. Но только ПРОБОВАТЬ, не завершать до конца. На третий день можно осторожно подтягиваться. Не более 3 раз за подход. Постепенно повышая нагрузку, привести в конце недели три подхода, с учётом первых двух по 3 раза, и последний 7. Этого будет более чем достаточно для постепенной реабилитации. Чтобы облегчить нагрузку, можно купить ортез плеча. Продается в спортивных магазинах. На третьей неделе можно повышать нагрузку к каждому подходу в день, прибавляя ко всем по одному разу. Четвёртая неделя проходит так же. Дойдя до 15 раз за подход, можно совершать более сложные упражнения.

 

Прогноз

Прогноз заболевания благоприятный. При адекватной терапии происходит полное восстановление трудоспособности.

 

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ВЕРХНИХ И НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ПЕРЕЛОМ – это нарушение целости кости, вызванное физической силой (травматический перелом) или патологическим процессом (патологический) перелом. Различают два механизма возникновения травматических переломов: прямой и непрямой.
КЛАСИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ
По ПРОИСХОЖДЕНИЮ переломы делятся на:
- врожденные,
- приобретенные.
   а) травматические,
   б) патологические.
По наличию ПОВРЕЖДЕНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ:
- открытые,
- закрытые.
По ХАРАКТЕРУ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТИ:
- полные,
- неполные (трещины, поднадкостничные переломы по типу «зеленой веточки», краевые, дырчатые.
По НАПРАВЛЕНИЮ ЛИНИИ ПЕРЕЛОМА:
- поперечные, 
- косые,
- продольные,
- оскольлчатые,
- винтообразные,
- вколоченные.
- компрессионные.
По наличию СМЕЩЕНИЯ КОСТНЫХ ОТЛОМКОВ:
- со смещением (по ширине, длине, под углом, ротационное),
- без смещения.
По ПОВРЕЖДЕНИЮ ОТДЕЛА КОСТИ:
- диафизарные,
- метафизарные,
- эпифизарные.
По КОЛИЧЕСТВУ:
- одиночные,
- множественные.
По РАЗВИТИЮ ОСЛОЖНЕНИЙ:
- осложненные (травматический шок, жировая эмболия. Повреждение внутренних органов, повреждение нервов, развитие раневой хирургической инфекции),
- не осложненные.
По СТЕПЕНИ СЛОЖНОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЯ:
- простые,
- сложные (сопровождается разрывом связок, капсулы, или смещением костных отломков).

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ
Делятся на абсолютные и относительные.
АБСОЛЮТНЫЕ – это симптомы, выявление одного из которых является достаточным для постановки диагноза. К абсолютным симптомам относится:
- патологическая подвижность,
- крепитация костных отломков,
- деформация по оси конечности (изменение конфигурации, ротация, удлинение или укорочение конечности, а также пальпация смещения костных отломков).
ОТНОСИТЕЛЬНЫМИ КЛИНИЧЕСКИМИ СИМПТОМАМИ ЯВЛЯЮТСЯ:
- боль, которая носит постоянный характер и усиливается при движении и при нагрузке по оси,
- гематома в месте перелома,
- отек мягких тканей,
- вынужденное положение конечности,
- нарушение функции конечности (болезненны сгибания и разгибания, пациент не может встать с опорой на конечность, оторвать ее от поверхности постели).
Каждый перелом имеет локальные и системные последствия. К ЛОКАЛЬНЫМ последствиям относят 
- повреждение кожи, нарушающее механизм защиты от внедрения патогенных бактерий,
- значительное повреждение мышц, ведущее к нарушению кровоснабжения кости,
- потеря костной субстанции ведет к дефекту кости,
- разрыв нерва – к нарушению моторики и чувствительности,
- разрыв сосуда – к потере конечности
СИСТЕМНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ переломов определяются в первую очередь потерей крови. Величина кровопотери зависит от сложности перелома, его локализации и смещения костных отломков.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Травматический шок
Жировая эмболия
Кровотечения
- при переломе бедренной кости кровопотеря достигает 2000 мл,
- костей голени – 600-1000 мл,
- плечевой кости – 300-700 мл,
- костей предплечья – 100-300 мл
Повреждение нервов
Развитие раневой хирургической инфекции
ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ПЕРЕЛОМОВ:
Плечо
Предплечье
Кисть
Бедро
Шейка бедра
Голень
Стопа

ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ.
- провести остановку кровотечения,
- обработать раны, наложить асептические повязки,
- провести обезболивание (ввести анальгетики или сделать футлярную блокаду),
- наложить иммобилизационные шины,
- холод на место перелома,
- провести противошоковую терапию.
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ
В лечении переломов выделяют 4 этапа:
- репозиция,
- ретенция,
- иммобилизация
- реабилитация (восстановление функции)
ПРИ КОМПЕРССИОННО-ДИСТРАКЦИОННОМ ОСТЕОСИНТЕЗЕ через трубчатые кости вне зоны перелома проводятся спицы в разных плоскостях. Спицы фиксируются на кольцах или полукольцах аппарата Илизарова.
ПРИ ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ переломов смещение костных отломков сопоставляется с помощью различных металлических конструкций. Для остеосинтеза используются металлические спицы, проволочные шины, пластинки с болтами, шурупы, гвозди. Через 8-12 мес при повторной операции удаляют из костей конструкции.
Наборы инструментов для травматологии.
ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ при переломе носит общеукрепляющий характер:
- покой,
- уход за поврежденной конечностью,
- антибиотикопрофилактика,
- полноценное питание,
- витаминотерапия,
- введение препаратов кальция,
- коррекция сосудистых нарушений,
- иммунокоррекция,
- профилактика осложнений.
УХОД ЗА ПАЦИЕНТОМ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ.
- следить за гипсовой повязкой, за пальцами конечности: наличие отека говорит о тугой повязке, синюшность ногтевых фаланг – о венозном стазе, чувствительность и движение пальцами должны быть сохранены,
- пациент должен содержаться в чистоте – обмывать не реже одного раза в 7 дней,
- следить за натяжением гамачка шины Белера, под матрац подложить деревянный щит,
- при лечении нижних конечностей желательно приподнять ножной конец кровати,
- профилактика пролежней,
- профилактика пневмонии,
- профилактика остеомиелита кости. 
ОСОБЕННОСТИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ

ФОТОГАЛЕРЕЯ

Вывих левого плеча: деформация в области плечевого сустава (впадина под акромиальным отростком), удлинение конечности (на снимке не видно), вынужденное (щадящее) положение (поддреживание предплечья травмированной конечности здоровой)







Вывих нижней челюсти: открытый рот, слюнотечение, перекос челюсти при одностороннем вывихе.















Ретгенограмма при дисплазии вертлужных впадин: скошенность крыш (углы выше нормы), прерывистая линия Шентонаэ










Перелом шейки бедра: укорочение травмированной конечности,
ротация стопы кнаружи

 Перелом голени: деформация, патологическая подвижность, крепитация отломков








Наружный чрезкостный металлоостеосинтез (аппарат Илизарова)















Металлические платины для накостного металлоостеосинтеза










Искусственный тазобедренный сустав (металлический протез) - разновидность интрамедуллярного остеосинтеза











Транспортировка с помощью подсобных средств 
(приспособленный рюкзак, лыжные палки, переносная лямка)


Траспортировка без помощи средств переноса.



Транспортировка с использованием переносной лямки































ПЛАН ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ № 2

Дата занятия: согласно календарно-тематическому плану
Количество часов:   4

ТемаПЕРЕЛОМЫ КОНЕЧНОСТЕЙ.   

ХОД ЗАНЯТИЯ
1. Организационно-воспитательный момент:  проверка явки на занятия, готовности к работе в стационаре хирургического профиля (внешний вид, средства защиты, одежда), ознакомление с планом проведения занятия -   5 минут.
2. Опрос учащихся -      35 минут
3. Ознакомление с темой, вопросами, постановка учебных целей и задач -      70 минут: 
    Вопросы:
    -      Собрать анамнез,  провести первичное обследование больного, диагностировать наличие повреждений костей, суставов, определить необходимый объем дополнительных методов исследования, организовать проведение консервативного лечения, подготовить больного к операции, обеспечить послеоперационный уход за больным.


МАНИПУЛЯЦИИ:

  1. Первая помощь при переломах.
  2. Первая помощь при травматическом шоке.
  3. Крестообразная повязка на спину.
  4. Повязка Дезо.
  5. Наложение кровоостанавливающего жгута.
  6. Транспортировка больных с повреждениями конечностей.
  7. Составление набора инструментов для скелетного вытяжения.
  8. Составление набора инструментов для ампутации конечностей.
  9. Подготовка шины Беллера
4. Изложение нового материала (беседа) -           50 минут
5. Закрепление материала - 5 минут: работа в учебной комнате по освоению техники манипуляций, в стационаре с травматологическими больными. 
6. Рефлексия - 10 минут.      
7. Задание на дом - 5 минут.                 Итого:  180 минут.

Задание на дом: [1], с. 322-323; [2], с. 329,337, 715-728;  [3], с.274-281 

Литература:
1. Л.И.Колб с соавт. Учебник: «Сестринское дело в хирургии», Минск, 2007 (практика).
2. Л.И.Колб с соавт. Учебник: «Частная хирургия», Минск, 2008
3. И.Р.Грицук «Хирургия», Минск, 2004 
4. И.Р.Грицук, И.К.Ванькович Учебник: "Сестринское дело в хирургии"
5. Практикум: «Хирургия в тестах и задачах»


Преподаватель:  Л.Г.Лагодич