Среднее специальное образование медицинского профиля

преподаватель ЛАГОДИЧ Леонтий Григорьевич, врач-хирург

Специальность 2-79 01 01 "Лечебное дело", профиль "Хирургия с основами травматологии"

Теоретические занятия (курс лекций), планы практических занятий

ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА И 12-П.К.


ПЛАН УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ № 00

Дата  согласно календарно-тематическому плану
Группы: Лечебное дело
Дисциплина: Хирургия с основами травматологии
Количество часов:   2

Тема учебного занятия    Осложнения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки

Тип учебного занятия:  урок изучения нового учебного материала
Вид учебного занятия:  лекция
Цели обучения, развития и воспитания:  сформировать знания о клинике, диагностике, ПМП, принципах лечения и ухода при  осложнениях язвенной болезни.      .
Обучение:   по указанной  теме.
Развитие:  самостоятельного мышления, воображения, памяти, внимания, речи учащихся (обогащение словарного запаса слов и профессиональных терминов)
Воспитание:  ответственности за жизнь и здоровье больного человека в процессе профессиональной деятельности.
В результате усвоения учебного материала учащиеся должны:   знать клиническую симптоматику, принципы диагностики и лечения осложнений язвенной болезни; правила оказания ПМП при и ухода за пациентами данного профиля.
Материально-технического обеспечение учебного занятия:  презентация, ситуационные задачи, тесты 

ХОД ЗАНЯТИЯ
Организационно-воспитательный момент:  проверка явки на занятия, внешний вид, наличие средств защиты, одежда, ознакомление с планом проведения занятия;
Опрос учащихся
Ознакомление с темой, постановка учебных целей и задач
Изложение нового материала, вопросы (последовательность и методы изложения):
1. Осложнения язвенной болезни: прободная язва желудка и 12-перстной кишки, желудочно-кишечное кровотечение. 
2. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, ПМП на догоспитальном этапе, принципы лечения.
Закрепление материала: решение ситуационных задач, тестовый контроль  
Рефлексия: самооценка работы учащихся на занятии;  

Задание на дом: [1] стр. 265-270, 275-286;   [2] стр. 135-145, 158-168 


Литература:

1. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Общая хирургия.- Минск: Выш.шк., 2008 г.

2. Грицук И.Р. Хирургия.- Минск: ООО «Новое знание», 2004 г. 

3. Дмитриева З.В., Кошелев А.А., Теплова А.И. Хирургия с основами реаниматологии.- Санкт- Петербург: Паритет, 2002 г.
4. Л.И.Колб, С.И.Леонович, Е.Л.Колб  Сестринское дело в хирургии, Минск, Выш.школа, 2007
5. Приказ МЗ РБ № 109 "Гигиенические требования к устройству, оборудованию и содержанию организаций здравоохранения и к проведению санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний в организациях здравоохранения.
6. Приказ МЗ РБ № 165 "О проведении дезинфекции, стерилизации учреждениями здравоохранения


Преподаватель:  Л.Г.Лагодич



Тема лекции: Осложнения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки
Вопросы:
1. Осложнения язвенной болезни: желудочно-кишечное кровотечение; прободная язва желудка и 12-перстной кишки, пилоро-дуоденальный стеноз,  малигнизация. 
2. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, ПМП на догоспитальном этапе, принципы лечения.
Вам известно, что лечение язвенной болезни - удел терапевтов. Но их усилия продолжаются только до развития осложнений, когда пациент передается хирургам, т.к. лечение осложнений - это удел хирургов и основной метод лечения хирургический, часто это экстренная операция.
1. Осложнения язвенной болезни
1. Кровотечение - тема сегодняшней лекции
2. Перфорация язвы (прободение) - тема следующей лекции;
3. Пенетрация - прикрытая перфорация  - тема следующей лекции;
4. Пилоростеноз - стеноз (сужение) привратника в результате рубцевания язвы;
5. Малигнизация;
Желудочно-кишечные кровотечения
Там, где в лекции будет звучать термин "язва, язвенная болезнь" следует понимать Язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки. Наиболее частой причиной массивных кровотечений (60-80% всех кровотечений) является язвенная болезнь. Кровотечение является довольно частым осложнением язвенной болезни (5-15%).
     Язвенные кровотечения протекают тяжело и в ряде случаев являются причиной смерти. У 10-20% больных кровотечение бывает первым проявлением язвенной болезни. В большинстве же случаев кровотечение возникает у больных старше 40 лет, длительно страдающих язвенной болезнью. Особенно сильно кровоточат язвы задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки. У некоторых больных отмечается наклонность к повторным кровотечениям.
Непосредственная причина язвенного кровотечения иногда остается неясной. Чаще кровотечения возникают в период обострения болезни. Иногда кровотечение сочетается с перфорацией. Сочетание этих осложнений протекает очень тяжело и представляет большие трудности для распознавания. Летальность достигает 60%. Обычно кровотечение предшествует перфорации или развивается на ее фоне. Источником массивных кровотечений могут быть симптоматические язвы, развивающиеся при синдроме Золлингера - Эллисона, при рефлюкс-эзофагитах, хронических заболеваниях печени, легких, инфаркте миокарда, а также при приеме медикаментов (бутадион, ацетилсалициловая кислота, преднизолон, хлорид калия и др.).
Довольно частой причиной (до 50-60% неязвенной природы) массивных кровотечений является хронический гастрит, так называемый геморрагический гастрит. Морфологическим субстратом кровотечения при этом могут быть эрозии или повышенная проницаемость сосудов; определенную роль играют аллергические реакции. Кислотность желудочного сока при геморрагических гастритах бывает повышенной, но клинические проявления гастрита обычно выражены нерезко, а иногда больные вообще до кровотечения не предъявляют жалоб. Массивные кровотечения развиваются иногда и при хроническом дуодените. 
Симптомокомплекс
Кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Явный период кровотечения из верхних отделов ЖКТ, как правило, начинается со рвоты кровью (ярко-красная кровь, темные сгустки или рвота «кофейной гущей») и/или появления мелены (черный, дегтеобразный, мажущийся стул со специфическим, зловонным запахом), однако следует отметить, что при массивном кровотечении из верхних отделов ЖКТ в кале также может появиться обильная алая кровь. Такой пациент жалуется на слабость, сердцебиения, одышку. Он охотно сообщает, что давно уже страдает язвенной болезнью и в настоящее время у него отмечалось обострение, но 2 дня тому назад боли у него прошли, но начала нарастать слабость и бледность.
Одновременно у больного отмечаются беспокойство или заторможенность, бледность, снижение АД, тахикардия, а в ряде случаев у пациентов с серьезной кровопотерей может регистрироваться и брадикардия, связанная с вагусным влиянием.
Основным методом диагностики кровотечений из верхнего отдела ЖКТ является эндоскопическая визуализация места кровотечения при ЭГДС; другие методы (назогастральный зонд, уровень остаточного азота крови) — вспомогательные. Как правило, эндоскопическая диагностика язвенных кровотечений, особенно желудочной локализации, не представляет сложности. 
Кровотечения из нижних отделов ЖКТ
Наиболее частыми причинами кровотечений из нижнего отдела ЖКТ являются: 
- ангиодисплазии тонкой и толстой кишки; 
- дивертикулез кишечника (в том числе Меккелев дивертикул); 
- опухоли и полипы толстой кишки; 
- опухоли тонкой кишки; 
- хронические воспалительные заболевания кишечника; 
- инфекционные колиты; 
- туберкулез кишечника; 
- геморрой и анальные трещины; 
- инородные тела и травмы кишечника; 
Как и при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ, 80% всех эпизодов кровотечений из нижних отделов останавливаются самостоятельно, а у 25% пациентов с прекратившимся кровотечением наблюдаются рецидивы. В отличие от кровотечений из верхних отделов ЖКТ, большинство кровотечений из нижних отделов ЖКТ скрытые или незначительные, непостоянные и не требуют госпитализации. Выделение мало измененной крови в процессе акта дефекации является основным клиническим проявлением кровотечения из нижних отделов ЖКТ.
Опухолевые процессы редко дают острое кровотечение, в основном они становятся причиной хронической, скрытой кровопотери и железодефицита. Скрытое кровотечение также чаще сопровождает язвенный колит и болезнь Крона, так как при данной патологии крупные сосуды, как правило, не повреждаются. 
 В любом случае терапия больных с желудочно-кишечными кровотечениями должна быть комплексной и учитывать индивидуальные особенности пациентов и сопутствующей патологии.
Классификация объема кровопотери по степени тяжести:
- легкая - (до 1000 мл), пульс до 100 ударов в мин, А/Д в норме или снижено до 100/60 мм рт.ст., гемоглобин 110-80 г/л, эритроциты 4,0 - 3,1 х 1012/л, гематокрит 0,4 - 0,31, дефицит ОЦК - до 20%;
- средняя - (до 2000 мл), пульс до 120 ударов в мин, А/Д  ниже 80/60 мм рт.ст., гемоглобин 80-60 г/л, эритроциты 3,0 - 2,5 х 1012/л, гематокрит 0,3 - 0,21, дефицит ОЦК - до 30%; 
- тяжелая кропотеря - (свыше 2000 мл), пульс до более 120 ударов в мин, А/Д ниже до 80/60 мм рт.ст., гемоглобин ниже 80 г/л, эритроциты 2,4х1012/л и ниже, гематокрит 0,2, дефицит ОЦК - от 30% и более. Пульс на артериях конечностей не определяется, больной без сознания. рвота, понос свежей кровью; 
Неотложная помощь и принципы лечения
При поступлении такого больного в приемный покой безотлагательно обеспечивается внутривенный доступ, паралельно проводятся все подготовительные мероприятия при переливании крови: определение группы крови, резус-фактора донора и рецепиента, и биологической совместимости. Кроме того, у больного  определение индивидуальной совместимости по системе АВ0 и Rh-фактору, берут анализ крови на гемоглобин и гематокрит, определяют количество форменных элементов, состояние свертывающей системы крови, уровни мочевины, электролитов, глюкозы. При значительной кровопотере необходимо восстановление ОЦК (переливание физиологического раствора, а при наличии признаков задержки натрия в организме — 5-процентного раствора декстрозы). Если появляются признаки падения ОЦК, нужно провести переливание в течение часа: 500 мл — 1 л коллоидного раствора с последующей гемотрансфузией эритромассы. Во время проведения инфузионной терапии необходимо внимательно следить, чтобы диурез был выше 30 мл/ч, и остерегаться перегрузки объемом. Одновременно следует предпринимать меры по прекращению кровотечения. Если провести эндоскопию по каким-либо причинам невозможно, можно попытаться остановить кровотечение терапевтическими методами: промывание желудка ледяной водой и введение антисекреторных средств, обладающих кроме влияния на секрецию способностью уменьшать кровоток в слизистой оболочке. Особенно показано применение блокаторов кислотной продукции при эрозивно-язвенных кровотечениях. По последним данным, применение блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов и ингибиторов протонной помпы (ИПП) может уменьшать вероятность оперативного вмешательства и летального исхода на 20 и 30%, соответственно (омепразол (лосек), ранитидин (зантак) и др.
Инструментальные методы исследования
Диагностическая и лечебная эндоскопия (аргоноплазменная коагуляция, электрокоагуляция, лазерная фотокоагуляция, диатермокоагуляция, клипирование, химическая коагуляция с дегидратацией и др.) значительно улучшает результаты терапии кровотечения из верхних отделов ЖКТ 
Прободная язва желудка и 12-перстной кишки
Указанное осложнение обусловлено перфорацией стенки желудка или 12-перстной кишки вследствие глубокой язвы, поражающей стенку желудка на всю ее толщину. Это тяжелейшее осложнение при котором все содержимое желудка (а у язвенников его много даже натощак) изливается в брюшную полость. Все это сопровождается "кинжальными болями" и классической картиной перитонита. Острая, жгучая, боль, "как будто ножом ударили в живот" возникает в области брюшины и вызывает не только болевой синдром, но и мощное ощущение напряжения мышц ("доскообразный живот").
Инструментальные методы диагностики: обзорная р-скопия органов брюшной полости покажет яркий симптом перфрации полого органа - газ под куполом диафрагмы в виде серповидной полоски между диафрагмой и печенью (см.рис.)

Пенетрация - прикрытая перфорация. Если к стенке желудка, где расположена язва и перфоративное отверстие, прилежит стенка другого органа (поджелудочной железы, сальника, печени), то воспалительным процессом стенка желудка интимно припаивается и истинной перфорации уже не происходит. Возникает прикрытая перфорация, течение которой значительно легче, благоприятнее и не требует экстренного хирургического вмешательства.
Пилоро-дуоденальный стеноз
При эффективном консервативном лечеии язвенной болезни происходит рубцевание язвы. Свойство рубца состоит в том, что по мере своего формирования он уменьшается вразмерах, чем стягивает просвет 12-перстной кищки или пилорического отдела желудка. Пища перестает поступать из желудка в 12-перстную кишку, больной начинает слабеть и чахнуть от голода.
Инструментальные методы диагностики: р-скопия желудка - дает резко увеличенный желудок, заполненный жидкостью даже натощак (повышенная секреция у язвенников), остатками пищи принятой накануне и отсутствие поступления бария в 12-п.к. Язва при этом не обнаруживается, хотя косвенным признаком ее наличие является деформация стенки желудка в месте язвы
Симптомокомплекс
При субкомпенсированом и декомпенсированом рубцовом стенозе:
• Чувство переполнения в эпигастральной области после приема пищи;
• Эпизодическая рвота, приносящая облегчение, часто с примесью пищи, принятой накануне;
• Возможен дефицит массы тела
Лечение: только хирургическое, в плановом порядке, после тщательной предоперационной подготовки пациента. Операция: резекция 2\3 желудка с гастро-энтероанастомозом. Последние годы широко применялись, как альтернатива, органо-сохраняющие операции - иссечение язвы + ваготомия, стволовая или селективная проксимальная
Малигнизация
Длительное существование язвы желудка чревато малигнизацией (озлокачествление), т.е. развитие из язвы раковой опухоли. А язва и даже гастрит на при нулевой кислотности - облигатный предрак и заканчивается в 100%-х случаев раком желудка, особенно, у больных пожилого возраста.
Малигнизация язвы желудка, то есть перерождение язвы в злокачественную опухоль это довольно часто осложнение язвенной болезни, оно наблюдается примерно у 3-15 % больных.
Симптомокомплекс
- ухудшение общего состояния
- потеря аппетита
- отказ от мясной пищи
- разнообразные общие жалобы со стороны желудка (тяжесть, отрыжка, тошнота, рвота)
- боль, характерная для язвы меняется, она уже не связана с приемом пищи, становится постоянной, не проходит от привычных средств, становится более интенсивной
- в процесса прогрессирования малигнизированной язвы желудка больной истощается, развивается общая слабость, бледность
Инструментальные методы диагностики:
Малигнизация язвы желудка диагностируется теми же методами, что и обычная язвенная болезнь. К ним относятся
- фиброгастроскопия - это главный метод диагностики малигнизированной язвы желудка, исследование позволяет провести биопсию язвы и затем подтвердить или опровергнуть рак после гистологического обследования
- рентгенологическое контрастное исследование желудка
- общие анализы
- лапароскопия - позволяет осмотреть желудок со стороны брюшной полости, определить распространение процесса на соседний органы и по брюшине, а также диагностировать другие заболевания, которые могут маскироваться под малигнизированную язву желудка
- УЗИ, компьютерная томография
Лечение в случае малигнизации язвы желудка аналогично раку желудка.



Продолжение: см. лекцию "Травмы живота"


ПЛАН ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ