Среднее специальное образование медицинского профиля

преподаватель ЛАГОДИЧ Леонтий Григорьевич, врач-хирург

Специальность 2-79 01 01 "Лечебное дело", профиль "Хирургия с основами травматологии"

Теоретические занятия (курс лекций), планы практических занятий

СИНДРОМ ОСТРОГО ЖИВОТА - АППЕНДИЦИТ

ПЛАН ТЕОРЕТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

Дата: согласно календарно-тематическому плану
Количество часов:   2

Тема:    СИНДРОМ "ОСТРОГО ЖИВОТА" - АППЕНДИЦИТ
Тип учебного занятия:  теоретическое занятие, урок формирования новых знаний
Вид учебного занятия:  лекция, рассказ
Цели обучения, развития и воспитания:        сформировать знания об «остром животе», составляющем его симптомокомплексе; Сформировать знания о клинике, принципах диагностики острого аппендицита, уходе за пациентами.                          _
Формирование:  знаний по заданной теме.
Развитие:  сознания, мышления, памяти, речи, эмоций, воли, внимания, способностей, креативности.
Воспитание: чувств и качеств личности (миовоззренческих, нарвственных, эстетических, трудовых).
В результате усвоения учебного материала учащиеся должны: получить теоретические знания по заданной теме; знать  проявления симптомокомплекса «острого живота»; знать клинические симптомы, принципы диагностики острого аппендицита, особенности его течения в разных возрастных группах, организацию послеоперационного ухода.
Материально-технического обеспечение учебного занятия: таблицы № 137, 138, презентации, ситуационные задачи
Междисциплинарные и внутри дисциплинарные связи: анатомия, физиология, фармакология.
Актуализировать следующие понятия и определения: острый живот, аппендицит
ХОД ЗАНЯТИЯ
1. Организационно-воспитательный момент:  проверка явки на занятия, внешний вид, средства защиты, одежда, ознакомление с планом проведения занятия - 5 минут.
2. Опрос учащихся - 10 минут
3. Ознакомление с темой, вопросами, постановка учебных целей и задач - 5 минут:
4. Изложение нового материала (беседа) - 50 минут
- Анатомия и физиология брюшной полости
- Синдром острого живота, составляющий его симптомокомплекс
- Основные острые хирургические заболевания органов брюшной полости. Причины.
- Острый аппендицит. Причины. Диагностика. Принципы лечения. Реабилитация.
5. Закрепление материала - 5 минут:  
6. Рефлексия - 10 минут.      
7. Задание на дом - 5 минут.                 Итого: 90 минут.

Задание на дом:  [1] стр. 162-165, 203-210;  [2]  стр. 645-646, 666-670;

ЛИТЕРАТУРА:
        ОСНОВНАЯ

1. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Частная хирургия.- Минск: Выш.шк., 2004 г.

2. Грицук И.Р. Хирургия.- Минск: ООО «Новое знание», 2004 г. 

        ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
3. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Общая хирургия.- Минск: Выш.шк., 2007 г
4. Дмитриева З.В., Кошелев А.А., Теплова А.И. Хирургия с основами реаниматологии.- Санкт- Петербург: Паритет, 2002 г.
5. Л.И.Колб, С.И.Леонович, Е.Л.Колб  Сестринское дело в хирургии, Минск, выш.школа, 2007
6. Приказ МЗ РБ № 509 "О стандартизации обучения технике выполнения лечебных манипуляций в учреждениях, обеспечивающих получение среднего специального образования медицинского профиля. 21 июня 2006 г
7. Приказ МЗ РБ № 1030 "Об утверждении клинического протокола оказания скорой (неотложной) медицинской помощи взрослому населению. 3 сентября 2010

 

XVII СИНДРОМ ОСТРОГО ЖИВОТА - АППЕНДИЦИТ

Анатомия и физиология брюшной полости

Пищеварительный тракт

Пищеварительный аппарат: зубы, полость рта, слюнные железы (околоушная и подчелюстная), глотка;
- подъязычная слюнная железа, язык; 
- пищевод; 
- желудок; 
- 12-перстная кишка с печенью и общим желчным протокам, поджелудочная железа и ее протоки;
- тонкий кишечник с тощей и подвздошной кишкой;
- илеоцекальный клапан,  аппендикс, слепая кишка;
- толстый кишечник: ободочная кишка (восходящий, поперечный и нисходящий отделы);
- сигмовидная кишка;
- прямая кишка; 
- анальный сфинктер.
Начиная с желудка, отделы пищеварительного тракта вместе с его большими железами (печень, поджелудочная железа), а также селезенка и половая система расположены в брюшной полости и в полости таза.
Сегодня начинаем изучение острой хирургической патологии,  знать которую обязательно любому медицинскому работнику. Приведу конкретный пример ответственности за это незнание.
Безусловно, обстоятельства примера условны,  но такая ситуация в вашей жизни вполне реальная.

Под брюшной полостью, cavitas abdominis, (греч. lapara - чрево, отсюда лапаротомия - операция вскрытия живота), разумеется пространство, находящееся в туловище ниже диафрагмы и заполненное брюшными органами. Диафрагма, служа верхней стенкой брюшной полости, отделяет ее от грудной; передняя стенка образуется сухожильными растяжениями трех широких мышц живота и прямыми мышцами живота; в состав боковых стенок живота входят мышечные части трех широких мышц живота, а задней стенкой служат поясничная часть позвоночного столба, m. psoas major, m. quadratus lumborum; внизу брюшная полость переходит в полость таза, cavitas pelvis.
Для определения положения органов брюшной полости обычно пользуются делением живота на области. Брюшная полость разделяется на полость брюшины, cavitas peritonei, и забрюшинное пространство, spatium retroperitoneale. Брюшинная полость выстлана серозной оболочкой, носящей название брюшины, peritoneum, переходящей также в большей или меньшей степени и на брюшные внутренности.


Рис. Органы брюшной полости, вид спереди
1 - брюшина
2, 5 - печень
3 - круглая связка печени
4 - мечевидный отросток грудины
6 - реберная дуга
8 - желудок
9 - поперечно-ободочная кишка (за сальником)
10 - большой сальник
11 - сигмовидная кишка
12 - петли тонкого кишечника
13 - слепая кишка
14 - восходящая толстая кишка
15 - желчный пузырь




Рис. Органы брюшной полости, вид спереди (большой сальник с поперечно-ободочной кишкой завернуты кверху)
4 - желудок (задняя стенка)
5 - петли тонкого кишечника
6 - сигмовидная кишка
7 - петли тонкого кишечника
8 - аппендикс
9 - слепая кишка
10 - восходящая толстая кишка








Органы брюшной полости, развиваясь между брюшиной и стенкой брюшной полости (преимущественно задней), при своем росте отходят от стенки, врастают в брюшину и вытягивают ее за собой, так что в результате получается серозная складка, состоящая из двух листков. Париетальная брюшина, переходя на внутренности окутывает их почти со всех сторон. Место перехода образует складку брюшины, которая носит название, mesenterium, а переходящие со стенки на орган такие же складки (например, печень) - связки, ligamentum.
Если орган со всех сторон облегается брюшиной, говорят об интраперитонеальном положении его (например, тонкая кишка); мезоперитонеальным положением называется покрытие органа брюшиной с трех сторон (с одной стороны он лишен покрова, например печень).
Если орган покрыт брюшиной только спереди, то такое положение называется экстраперитонеальным (например, почки). Будучи гладкой благодаря покрывающему ее эпителиальному покрову и влажной от присутствия капиллярного слоя серозной жидкости, брюшина в высокой степени облегчает перемещение органов относительно друг друга, устраняя трение между соприкасающимися поверхностями.д

Синдром "острого" живота, составляющий его симптомокомплекс
"Острый" живот - это клиническая картина катастрофы в брюшной полости при тяжёлых деструктивных (т. е. с распадом тканей) заболеваниях и травмах её органов. Видеоролик
Характеризуется:
1. внезапными резкими болями в животе;
2. напряжением мышц передней брюшной стенки;
3. симптомами раздражением брюшины;
4. симптомами перитонита (ослабление перистальтики до ее полного отсустствия, вздутие живота) и интоксикации.
Наблюдается при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости (перечень заболеваний, см.ниже).
Боль при О. ж. обычно сопровождается беспокойным поведением больного в постели, бледностью, холодным потом, рвотой и задержкой стула; пульс и дыхание учащены. При рентгеноскопии брюшной полости могут выявиться признаки прободения язвы или непроходимости кишечника; поражение поджелудочной железы подтверждается лабораторным исследованием крови и мочи и т.д.
Неотложная помощь: немедленная, под контролем врача, госпитализация больного в хирургический стационар, до которой запрещается применять любые болеутоляющие или наркотические средства, антибиотики, слабительные, ставить клизму. Больному нельзя есть и пить. Допустимо применение холода на живот. При "остром" животе показано экстренное оперативное вмешательство

Основные острые хирургические заболевания органов брюшной полости. Причины.
В обширной группе болезней органов брюшной полости выделяют группу острых хирургических заболеваний, составляющих категорию причин симптомокомплекса под названием «острый живот». Она включает:
- острый аппендицит;
- острый холецистит;
- острый панкреатит;
- непроходимость кишечника;
- ущемленные грыжи;
- перфоративную язву желудка и двенадцатиперстной кишки;
- желудочно-кишечные кровотечения.
Заболевания отличают как по клинической картине, так и по этиопатогенезу. Объединяет их одно — все они несут непосредственную угрозу для жизни в случае несвоевременного лечения. Большинство из данных заболеваний требует экстренной операции. Результат лечения болезней, входящих в группу «острый живот», зависит от времени, прошедшего от начала болезни до операции. К этим заболеваниям тесно примыкают повреждения органов брюшной полости, которые также чреваты развитием перитонита, внутренних кровотечений.

Все больные с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение. Прогнозировать течение любого заболевания, входящего в группу «острый живот», невозможно. От времени госпитализации зависят и результаты лечения. Чем раньше выполнена операция по поводу воспалительного процесса в животе, тем меньше шансов на развитие такого тяжелейшего осложнения, как перитонит. Чем раньше начаты меры по остановке кровотечения из язвы желудка, тем больше шансов сохранить жизнь и здоровье больного.
Ранняя госпитализация в условиях ФАП зависит от ранней обращаемости больных и точности диагностики. Как правило, быстрее всего к фельдшеру обращаются больные с прободной язвой желудка, ущемленной грыжей, острым холециститом, т. е. при заболеваниях с выраженным болевым синдромом. При стертой клинической картине, когда общее самочувствие не страдает, больные обращаются поздно.
Особенно велика роль фельдшера ФАП при решении вопроса о госпитализации больного. Иногда первичный осмотр не позволяет установить точный диагноз, а стертое течение болезни оставляет пищу для сомнений. Чаще это бывает в тех случаях, когда внезапно возникшая боль не была сильной и быстро прошла. При отсутствии боли как сигнала тревоги бывает трудно убедить больного поехать в ЦРБ, расположенную за несколько десятков километров, только для осмотра хирургом. Точность диагностики заболеваний органов брюшной полости во многом зависит от правильной методики обследования больного.
Методика обследования больных с заболеваниями органов брюшной полости
Объективный осмотр больного следует проводить в теплом, сухом помещении с хорошим освещением. При уточнении жалоб и анамнеза жизни нужно спросить, не болел ли пациент какими-либо хроническими заболеваниями органов брюшной полости, инфекционными болезнями, болезнями сердечно-сосудистой системы, не было ли операций, и обязательно — не было ли грыж брюшной стенки.
При соблюдении определенного порядка при опросе можно хорошо и полностью собрать анамнез, это не отнимает много времени, но помогает быстро установить правильный диагноз. Но полагаться только на данные анамнеза нельзя. Всегда необходимо выполнить полное обследование больного.

СХЕМА (ПРАВИЛА)
ОБСЛЕДОВАНИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

I.ОПРОС - жалобы, анамнез. Наличие  болей, их локализация, характер, иррадиация, наличие тошноты, рвоты, задержки стула, газов, характер стула.   Время начала заболевания, его развитие. Наличие в прошлом подобного состояния, перенесенные заболевания.
II. ОСМОТР - проводится в теплом, хорошо освещенном помещение, желательно, естественное освещение. Руки врача должны быть теплыми. Осмотр в положении лежа на спине, живот при осмотре обнажается от сосковой линии до верхней трети бедер, с возможностью осмотра паховых областей и мошонки у мужчин.
При осмотре оценивается:
     - форма живота, его симметричность;
     - участие передней брюшной стенки в акте дыхания;
     - наличие вздутия живота (в дальнейшем, дополняется данными пальпации и перкуссии);
     - язык;
Специальные приемы клинического обследования:
     1. Пальпация, вначале поверхностная (всей ладонью), затем - глубокая (пальцами).
     2. Перкуссия, тимпанит при вздутии, тупость в отлогих местах при наличии жидкости в брюшной полости, исчезновение печеночной  тупости при наличии воздуха в брюшной полости.
     3. Аускультация, оценка перистальтики (обычная, усилена, ослаблена, отсустствует, шум падающей капли)
     4. Хирургический Status localis (местный статус), описание специфических для каждого заболевания авторских симптомов

 ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1. Рентгенологический метод обследования: обзорная р-скопия органов брюшной полости (с р-графией), р-скопия с контрастированием полых органов.
2. Эндоскопический метод: фиброгастродуоденоскопия с биопсией, колоноскопия, ректороманоскопия.
3. Метод УЗИ
4.Лабораторная диагностика

Острый аппендицит. Причины. Диагностика. Принципы лечения. Реабилитация.

Видео: трагедия аппендицита. Острым аппендицитом называется воспаление червеобразного отростка (аппендикс) слепой кишки. Червеобразный отросток состоит из лимфоидной ткани и играет роль в местном иммунитете желудочно-кишечного тракта. Длина червеобразного отростка в среднем 7-8 мм.
Слепая кишка с червеобразным отростком располагается в правой подвздошной области. При этом сам червеобразный отросток может располагаться нетипично и отходить от слепой кишки или книзу к органам малого таза (мочевой пузырь, яичник у женщин), или кзади в забрюшинное пространство, или кверху к печени. Такие вариации локализации аппендикса часто обуславливают особенности клинической картины острого аппендицита и огромное разнообразие симптомов, что иногда может вызывать трудности диагностики острого 
аппендицита.
Аппендицит проявляется в любом возрасте, однако чаще в возрасте 10—30 лет, частота встречаемости у детей не более 1-3 %; болеют и мужчины, и женщины. Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4—5 случаев на 1000 человек в год. Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости острый аппендицит составляет 89,1 %, занимая среди них первое место. Острый аппендицит — наиболее частая причина развития перитонита.
Причины возникновения
Причин возникновения острого аппендицита множество: 
- механическая теория - закупорка (обтурация) отростка каловым камнем, косточками ягод, семечками, безоаром (скопление пищевых волокон) или разрастание соединительной тканью; 
- инфекционная теория - инфицирование аппендикса при некоторых инфекционно-воспалительных заболевания органов брюшной полости (инфекционный энтероколит), 
- аллергия 
- сосудистая теория - острый тромбоз сосудов червеобразного отростка
- эндокринная - слизистая оболочка аппендикса продуцирует медиатор воспаления
Морфологические формы
острого аппендицита (не соответствуют стадиям!:
1) Катаральный аппендицит (0-6 часов). Легкая гиперемия отростка с гиперинъецированностью его сосудов.
2) Флегмонозный аппендицит (6-24 часа). Флегмона стенки аппендикса. Гиперемия, отек, налет фибрина.
3) Гангренозный аппендицит (24-72 часа). Эта стадия характеризуется омертвением (некрозом) оболочек аппендикса, а также разрушением проходящих в них сосудов и нервных окончаний. Визуально - участки черного, грязно-серого и зеленого цвета на аппендиксе, гиперемия, фибрин.
За счет омертвения стенки больные иногда отмечают уменьшение болей, также возможно снижение уровня лейкоцитов в крови. Данный период заболевания называется также периодом «мнимого благополучия». Однако на стадии гангренозного аппендицита нарастает интоксикация, больной слабеет. Воспалительный процесс распространяется далее по брюшине. Продукты распада клеток всасываются в кровь. Нарастает интоксикация: рвота, сухость во рту, температура тела повышается более 38 гр., учащается пульс. Больной может ввести врача в заблуждение, отмечая уменьшение болей. Однако затягивание оперативного вмешательства на этой стадии с каждой минутой существенно уменьшает шансы на выздоровление.
4) Перфоративный аппендицит (см. рис. слева) характеризуется полным разрушением стенок аппендикса и попаданием инфицированного содержимого червеобразного отростка в свободную брюшную полость. В этот момент боли снова начинают усиливаться и становятся нестерпимыми. Однако после прободения стенок аппендикса и попадания инфекции в брюшную полость эти боли трудно локализовать именно в правой подвздошной области. Начинает болеть весь живот. Состояние больного прогрессивно ухудшается, он не может встать с постели. Больного мучит жажда, многократная рвота, температура тела повышается до 39 гр. и выше. В этот период даже оперативное вмешательство не гарантирует выздоровления.

Клиника
Боль в животе, сначала в эпигастральной области или околопупочной области; нередко она имеет неопределенный, нелокализованный характер (Боли «по всему животу»), через несколько часов боль мигрирует в правую подвздошную область — симптом «перемещения» или симптом Кохера (или Кохера-Волковича). Несколько реже болевое ощущение появляются сразу в правой подвздошной области. Боли носят постоянный характер; интенсивность их, как правило, умеренная. По мере прогрессирования заболевания они несколько усиливаются, хотя может наблюдаться и их стихание за счет гибели нервного аппарата червеобразного отростка при гангренозном воспалении. Боли усиливаются при ходьбе, кашле, перемене положения тела в постели. Иррадиация при типичной форме о. аппендицита не наблюдается и характерна лишь для атипичных форм.
Отсутствие аппетита (анорексия);
Тошнота, рвота 1-2 кратная и носит рефлекторный характер. Появление тошноты и рвоты до возникновения болей не характерно для острого аппендицита;
Подъём температуры до 37-38 °С (субфебрильная лихорадка) (Триада Murphy — анорексия, рвота, температура).
Возможны: жидкий стул, частые мочеиспускания, повышение числа сердечных сокращений и повышение давления (очень редко)
Существуют «атипичные» формы аппендицита при его атипичном расположении, а также у детей, пожилых и при беременности.

Аппендикулярные симптомы:
Все авторские симптомы относятся к симптомам раздражения брюшины. Обычно, брюшина не чувствительная и человек не ощушает, скажем, работау кишечник и т.п. Но чувствительность к боли воспаленной брюшины резко возрастает. На этом свойстве и основаны авторские перитонеальные симптомы. Суть их в том, что мы наносим легкое механическое воздействие на брюшину в месте ее воспаления и брюшина тут же реагирует на это. Различие этих симптомов по авторам только и состоит в том, каким способом наносится это механическое воздействие. Симптомы, здесь и далее, выделенные коричневым цветом знать наизусть по авторам и уметь объяснить их суть.
Щеткина-Блюмберга – (симптом раздражения брюшины) резкое усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с передней брюшной стенки после надавливания. Симптом раздражения брюшины, в большинстве случаев - признак воспалительного процесса, в который вовлечена брюшина: перитонит, перитонизм и прочие,
Ровзинга - Собранными вместе пальцами левой руки надавливают на переднюю стенку живота, соответственно месту расположения нисходящей ободочной кишки; не отнимая левой руки, пальцами правой надавливают на вышележащий участок нисходящей ободочной кишки. Симптом считается положительным, если при надавливании правой рукой возникает или усиливается боль в правой подвздошной области,
Ситковского - возникновение или усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку. Считается больше признаком спаечного процесса в облассти купола слепой кишки (хронический аппендицит),
Воскресенского -  (симптом «рубашки») врач левой рукой натягивает рубашку больного за нижний край. Больной делает вдох, а в это время врач кончиками пальцев делает скользящее движение сверху вниз по направлению к правой подвздошной области. При окончании скользящего движения резко усиливается болезненность. Для сравнения такое же движение повторяется слева. 
Бартомье-Михельсона - болезненность при пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку,
Образцова - болезненность при пальпации в правой подвздошной области в момент поднимания больным выпрямленной правой ноги. Считается, что увеличившиеся при сокращении mm.psoas, поджимают воспаленный отросток, расположенный ретроцекально, вызывая тем самым усиление болей при пальпации
Яркость симптома Щеткина-Блюмберга может быть различной выраженности в зависимости от близости расположения червеобразного отростка к париетальной брюшине. Нужно помнить о возможной атипичности его локализации в полости малого таза (ретроцекально. ретроперитонеально, в правом подпеченочном пространстве).
Диагностика острого аппендицита основывается исключительно на данных анамнеза (жалоб больного), результатах клинического исследования (осмотра больного и пальпации живота) и анализа крови. Только грамотно взвесив все эти составляющие, можно говорить о наличие или отсутствия заболевания. Дополнительные инструментальные исследования (рентгенография, УЗИ органов брюшной полости) не позволяют подтвердить диагноз острого аппендицита, потому что ни одна, ни другая методика не способны визуализировать червеобразный отросток. Однако эти методики в ряде случаев позволяют опровергнуть диагноз острого аппендицита.
Рентгенография органов брюшной полости применяется при необходимости отличить острый аппендицит от прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. УЗИ органов брюшной полости позволяет отличить острый аппендицит от острого холецистита, так как при этой процедуре можно хорошо визуализировать желчный пузырь и наличие воспалительного процесса именно в нем. Так, в случаях отхождения червеобразного отростка в направлении кверху (к печени), боли при остром аппендиците могут быть похожи на боли при остром холецистите (воспалении желчного пузыря) и локализоваться не в правой подвздошной области, а намного выше, в подреберье. В таком случае УЗИ органов брюшной полости может дать полезную информацию, так как позволяет «увидеть» желчный пузырь и объяснить боли в правом подреберье воспалением желчного пузыря, а не чем-то другим.
Трудности диагностики острого аппендицита могут возникать на стадии катарального аппендицита, когда боли локализуются ещё в желудке, и при атипичном (необычном) расположении аппендикса. Как было сказано выше при отхождении отростка кверху можно расценить воспаление аппендикса как острый холецистит, при отхождении отростка книзу острый аппендицит может имитировать острые воспалительные заболевания внутренних женских половых органов (острый аднексит), а при отхождении отростка кзади острый аппендицит можно принять за мочекаменную болезнь и правостороннюю почечную колику. Поэтому ни в коем случае при подозрении на острый аппендицит не стоит заниматься самодиагностикой и тем более самолечением, а доверить эту задачу специалистам. Больной с острым аппендицитом должен быть экстренно госпитализирован. Если диагноз острого аппендицита вызывает сомнения, больной должен быть также экстренно госпитализирован для динамического наблюдения в условиях стационара.
Лечение
Единственным методом лечения острого аппендицита является удаление аппендикса (аппендэктомия). До распространения воспалительного процесса по всей брюшине на стадиях катарального, флегмонозного, гангренозного аппендицита и при отсутствии изменений на слепой кишке мы выполняем аппендэктомию лапароскопическим способом (лапароскопическая аппендэктомия), то есть через небольшие разрезы, что уменьшает операционную травму.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ДЕТЕЙ
 Острый аппендицит является одним из частых заболеваний детского возраста,требующего хирургического вмешательства. В первые годы жизни оно встречается редко, что объясняется воронкообразной формой отростка, способствующей хорошей опорожняемости и слабым развитием лимфоидного аппарата. Наибольшая частота приходится на возраст от 7 до 14 лет. Наблюдается в два раза чаще в зимние и весенние месяцы,чем в летние. Мальчики болеют чаще,чем девочки.
Острый аппендицит в детском возрасте отличается трудностями диагностики и более бурным течением, связанным с особенностями детского организма:
1. Недостаточная сопротивляемость детского организма, следствие этого: бурное течение воспалительного процесса при аппендиците;
2. Неполноценным развитием сальника и слабыми пластическими свойствами брюшины - пониженная возможность отграничения воспалительного процесса, более частое развитие распространенных форм перитонита. У детей младшего возраста в связи с этим клиника острого аппендицита с самого начала может проявляться симптомами общей интоксикации;
3. Большая длина аппендикса относительно малых размеров брюшной полости - локализация боли при аппендиците у детей не является достаточно специфичным диагностическим критерием, как это характерно для взрослых. Боли в животе у ребенка часто локализуются по всему животу, а не в правой подвздошной области;
4. Для детского возраста характерно быстрое развитие воспалительных изменений, что обусловливает преобладание симптомов общей интоксикации над местными признаками аппендицита (чем меньше ребенок,тем более выражена эта способность), а также быстрое появление деструктивных изменений.
Распознавание аппендицита в раннем детском возрасте связано со значительными трудностями. Маленький ребенок не может указать на место болей и на время их появления. Легкое недомогание оценивается как капризничание. Маленькие дети вообще более терпеливо переносят недомогание. Интересная игра может отвлечь внимание ребенка от слабых болей в животе. И только при усилении болей ребенок становится беспокойным и начинает плакать.Проходит известное время, прежде чем близкие заметят,что ребенок болен и оберегает свой живот.Эту подробность важно знать,чтобы поставить правильный диагноз. Многократная рвота,температура и понос у детей ясельного возраста встречаются при различных заболеваниях, это обстоятельство представляет одну из главных причин постановки
ошибочного диагноза. Обычно начало заболевания относится к тому моменту, когда боли проявляются приступообразно и создается впечатление, что заболевание началось внезапно,остро. Ребенок жалуется на боли по всему животу, особенно вокруг пупка. Боли бывают сильные, коликообразные. Одновременно с усилением боли появляется рвота (в 60-90 % случаев). Рвота пищей,а затем желчью в отличие от взрослых бывает многократной. Закрепление стула и задержка газов в основном встречается при деструктивных формах аппендицита
и вызывается парезом кишечника. В редких случаях может быть понос,что бывает при тазовом и медиальном расположении аппендикса.
При запорах детям нередко делают клизму или дают слабительное,что может значительно ухудшить течение процесса.
Иногда ребенок не может указать где локализованы боли и каков их характер, а анамнестические данные,получаемые от родителей, бывают достаточно скудны. Поэтому в диагностике острого аппендицита у детей важное место занимают данные объективного обследования.
При общем осмотре обращает на себя внимание вынужденное положение ребенка: лежа на правом боку или на спине подтягивая колени к животу,избегает движений и защищает правую подвздошную область от осмотра рукой. Выражение лица страдальческое, настороженное. Язык обложен,влажный,однако при вовлечении в воспалительный процесс брюшины становится сухим. Пульс ритмичный,удовлетворительного наполнения, учащен. При перитоните частота пульса не соответствует темтературе.
При осмотре живота отмечается уплощение и отставание при дыхании правой половины. На остальном протяжении живот равномерно вздут. Аускультация показывает ослабление кишечных шумов. При поверхностной пальпации выявляется гиперестезия кожи передней брюшной стенки (симптом Маккензи), подтягивание правого или обоих яичек (симптом Ларока), определяется напряжение мышц и болезненность в правой половине живота. Следует учитывать,что у детей напряжение мышц может быть выражено слабо и исчезает при гангрене отростка и при разлитом перитоните. Исследование затрудняется тем,что у детей имеет место брюшной тип дыхания. Наличие или отсутствие мышечного напряжения легче установить во время полусонного состояния или во время сна. Исследование брюшных рефлексов выявляет их понижение или отсутствие (симптом Фомина),наблюдается ослабление или отсутствие правостороннего кремастерного рефлекса (симптом Ланца). Пальпацию можно осуществлять собственной рукой ребенка, удерживая ее за кисть. При этом следует обращать внимание на выражение его лица. Локальная болезненность в правой подвздошной области отмечается в 2/3 случаев, а в остальных - диффузная. Уже в начале заболевания могут быть хорошо выражены аппендикулярные симптомы и симптомы раздражения брюшины.
Температура обычно не превышает 37.5-38 градусов,причем в правой подмышечной впадине она выше,чем в левой (симптом Видмера), определяется разница температур в подмышечной впадине и прямой кишке (симптом Ленандера).
При иследовании крови отмечается лейкоцитоз (12000-15000) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Нормоцитоз со сдвигом влево и наличие токсических грануляций в лейкоцитах указывает на деструктивный характер процесса. СОЭ повышена.
Наиболее постоянными и важными в диагностическом отношении являются симптомы провокации болезненности и напряжения брюшной стенки.Остальные симптомы (рвота,температура,соотношение между температурой и пульсом, вид языка, картина крови и др.) выражены различно в зависимости от возраста, перенесенных или сопутствующих заболеваний и от длительнодсти воспалительного процесса в аппендиксе.
В дифференциально-диагностическом отношении следует иметь в виду ряд заболеваний:
1. Правосторонняя плевропневмония, которая часто сопровождается абдоминальным болевым синдромом, однако боль нерезко выражена, отсутствует напряжение мышц передней брюшной стенки и отчетливо проявляется учащение дыхания. Общее состояние более тяжелое, высокая лихорадка.
2. Острые желудочно-кишечные инфекции.При этих заболеваниях вначале появляется рвота и понос,а позднее - боли в животе. При остром аппендиците наблюдается обратное явление. Налицо более тяжелое состояние,связанное с интоксикацией, эксикозом. Болезненность при пальпации носит диффузный характер или локализована в эпигастральной области или около пупка. Отсутствует напряжение передней брюшной стенки.В случаях,когда аппендикс расположен глубоко в тазу, воспалительный процесс охватывает и толстую кишку, что может симулировать дизентерию, но при последней симптомы появляются в следующей последовательности:понос со слизью и кровью, рвота, боли в животе. При аппендиците они имеют обратный порядок чередования.
3. Предменструальные боли у девочек могут также симулировать острый аппендицит, но отсутствие температуры и рвоты, двусторонняя локализация болей в нижней части живота, отсутствие напряжения передней брюшной стенки и аппендикулярных симптомов позволяет исключить диагноз острого аппендицита.
4. Острый мезентериальный лимфаденит клинически во-многом схож с острым аппендицитом, боли имеют диффузный характер при непостоянных болевых ощущениях. Напряжение брюшной стенки не всегда хорошо выражено. При пальпации определяется болезненность по ходу корня брыжейки (симптом Штернберга).
Лечение. Учитывая трудности диагностики острого аппендицита в детском возрасте и быстро развивающиеся деструктивные изменения червеобразного отростка, для наблюдения и лечения больных следует
немедленно госпитализировать. При подрверждении диагноза-экстренная операция под общим обезболиванием.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ.
 Люди старше 60 лет заболевают острым аппендицитом в 2-3 раза реже,чем более молодые. Особенности аппендицита в этом возрасте обусловлены:
1. Преобладанием деструктивные формы аппендицита (флегмона, гангрена) ,что связывают со склерозом сосудов и быстрым нарушением кровообращения, приводящим к развитию некроза и гангрены.
2. В связи с пониженной реактивностью страческого организма симптомы аппендицита слабо выражены. Жалобы умеренные, температура повышается незначительно или остается нормальной, пульс учащается. Тошнота, рвота. Задержка стула не имеет решающего значения, иногда наблюдаются явления динамической кишечной непроходимости. Количество лейкоцитов достигает 10-12*тыс/мкл,однако в формуле крови имеется сдвиг влево и может появиться токсическая зернистость. При осмотре живота болезненость и напряжение мышц отсутствует или выражены слабо. Явления раздражения брюшины могут не определяться или появлятся в поздние сроки.
3. У стариков чаще, чем у молодых людей, возникает аппендикулярный инфильтрат при стертой клинической картине. Следует проводить дифференциальную диагностику с раком слепой кишки. Существенную помощь в таких случаях оказывает рентгенологическое исследование.
Лечение-оперативное. Риск аппендэктомии в старческом возрасте значителен, однако выжидательная тактика себя не оправдывает из-за преобладания деструктивных форм заболевания.

АППЕНДИЦИТ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Острый аппендицит — самая частая причина неотложных хирургических вмешательств у беременных. Частота острого аппендицита у беременных: 1 случай на 700—2000 беременных. В 1-й половине беременности аппендицит не имеет каких-либо особенностей у беременных. Другая ситуация во 2-й половине беременности.
Особенности организма женщины при беременности, влияющие на постановку диагноза и хирургическую тактику:
1. Нарушение анатомических взаимоотношений в брюшной полости беременной маткой затрудняют своевременную диагностику аппендицита.
Смещение внутренних органов растущей маткой: аппендикс и слепая кишка смещаются краниально, брюшная стенка поднимается и отодвигается от отростка.
2. Повышенная рыхлость и гидрофильность тканей беременных приводит к большей частоте развития осложнённых форм, что может привести к прерыванию беременности и гибели плода.
3. Стёртая клиническая картина «острого живота» вследствие гормональных, метаболических, физиологических изменений.
4. Прогрессирующее ослабление мышц передней брюшной стенки за счет их растяжения растущей маткой
У беременных при остром аппендиците отмечается острая боль в животе, которая приобретает постоянный ноющий характер и перемещается в место локализации отростка (правый боковой отдел живота, правое подреберье). Отмечают наличие положительного симптома Тараненко — усиление боли в животе при повороте пациентки с левого бока на правый.
Правильной хирургической тактикой является ранняя аппендэктомия у беременных. Она позволяет избежать осложнений и спасает как жизнь матери, так и ребёнка.

В заключении следует подчеркнуть, что острый аппендицит относится к разделу экстренной (ургентной) хирургии. Больные с подозрением на острый аппендицит госпитализируются в экстренном порядке, и аппендэктомия выполняется только по показаниям. Госпитализация для профилактического удаления червеобразного отростка не проводится.

Такая картинка будет сопровождать все лекции по острой хирургической патологии





ПЛАН ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ № 9
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

Тип учебного занятия:  урок закрепления знаний, совершенствования умений и навыков
Вид учебного занятия:  практическая работа по совершенствованию умений и практических навыков
Цели обучения, развития и воспитания:   Сформировать знания об «остром животе», составляющем его симптомокомплексе. Сформировать знания о клинике, принципах диагностики острого аппендицита и принципах ухода за пациентами.
Формирование:  практических знаний по заданной теме.
Вопросы:
- Анатомо-физиологический очерк органов брюшной  полости.
- Понятие об «остром животе»; причины; составляющий его симптомокомплекс, первая медицинская помощь при подозрении на "острый живот";
- Острый аппендицит. Причины; Классификация. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение;
- Особенности течения острого аппендицита у детей, беременных и пожилых людей.
Отработка манипуляций:
- практические умения
№ 14 Снятие швов;
№ 24  Составление набора инструментов для: ПХО ран, аппендэктомии, скелетного вытяжения, ампутации клонечности;
- практические знания
№  ;
Развитие:  самостоятельного мышления, воображения, памяти, внимания, речи учащихся (обогащение словарного запаса слов и профессиональных терминов)
Воспитание: чувств и качеств личности (мировоззренческих, нравственных, эстетических, трудовых).
В результате усвоения учебного материала учащиеся должны:    знать клинические симптомы, принципы диагностики и лечения острого  аппендицита, особенности его течения в разных возрастных группах, организацию послеоперационного ухода. Знать  проявления симптомокомплекса «острого живота».
Материально-технического обеспечение учебного занятия:        презентации, таблицы, инструкции по выполннению манипуляций, набор инструментов для аппендэктомии

ХОД ЗАНЯТИЯ
1. Организационно-воспитательный момент:  проверка явки на занятия, готовности к работе в стационаре хирургического профиля (внешний вид, средства защиты, одежда), ознакомление с планом проведения занятия -   5 минут.
2. Опрос учащихся -      30 минут
3. Ознакомление с темой, вопросами, постановка учебных целей и задач -      5 минут: 
4. Изложение нового материала (беседа) -           120 минут
5. Закрепление материала - 5 минут
6. Рефлексия - 10 минут.      
7. Задание на дом - 5 минут.                 Итого:  180 минут.

Задание на дом:  [1] стр. 162-165, 203-210;  [2]  стр. 645-646, 666-670;

Литература:
        ОСНОВНАЯ

1. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Общая хирургия.- Минск: Выш.шк., 2008 г.

2. Грицук И.Р. Хирургия.- Минск: ООО «Новое знание», 2004 г. 

        ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
3. Дмитриева З.В., Кошелев А.А., Теплова А.И. Хирургия с основами реаниматологии.- С- Петербург: Паритет, 2002 г.
4. Л.И.Колб, С.И.Леонович, Е.Л.Колб  Сестринское дело в хирургии, Минск, Выш.школа, 2007
5. Приказ МЗ РБ № 109 "Гигиенические требования к устройству, оборудованию и содержанию организаций здравоохранения и к проведению санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний в организациях здравоохранения.
6. Приказ МЗ РБ № 165 "О проведении дезинфекции, стерилизации учреждениями здравоохранения

Преподаватель: Л.Г.Лагодич