Среднее специальное образование медицинского профиля

преподаватель ЛАГОДИЧ Леонтий Григорьевич, врач-хирург

Специальность 2-79 01 01 "Лечебное дело", профиль "Хирургия с основами травматологии"

Теоретические занятия (курс лекций), планы практических занятий

ГРЫЖИ ЖИВОТА

ПЛАН УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ № 00

Дата  согласно календарно-тематическому плану
Группы: Лечебное дело
Дисциплина: Хирургия с основами травматологии
Количество часов:   2

Тема учебного занятия    Грыжи живота

Тип учебного занятия:  урок изучения нового учебного материала
Вид учебного занятия:  лекция
Цели обучения, развития и воспитания:  формирование знаний о клинике, диагностике, дифференциальной диагностике не осложненных и осложненных грыж  живота;
Обучение:   по указанной  теме.
Развитие:  самостоятельного мышления, воображения, памяти, внимания, речи учащихся (обогащение словарного запаса слов и профессиональных терминов)
Воспитание:  ответственности за жизнь и здоровье больного человека в процессе профессиональной деятельности.
В результате усвоения учебного материала учащиеся должны:   знать клинические симптомы, принципы  диагностики и дифференциальной диагностики не осложненных и осложненных грыж живота.
Материально-технического обеспечение учебного занятия:     презентация, ситуационные задачи, тесты 

ХОД ЗАНЯТИЯ
Организационно-воспитательный момент:  проверка явки на занятия, внешний вид, наличие средств защиты, одежда, ознакомление с планом проведения занятия;
Опрос учащихся
Ознакомление с темой, постановка учебных целей и задач
Изложение нового материала, вопросы (последовательность и методы изложения):
1. Грыжи живота. Классификация. Причины. 
2. Составные элементы грыжи. 
3.Клинические симптомы не ущемленной и ущемленной грыжи, диагностика, дифференциальная диагностика, принципы лечения.

Закрепление материала: решение ситуационных задач, тестовый контроль  
Рефлексия: самооценка работы учащихся на занятии;  

Задание на дом: [1] стр. 139-145;  [2] стр.626-640

Литература:

1. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Общая хирургия.- Минск: Выш.шк., 2008 г.

2. Грицук И.Р. Хирургия.- Минск: ООО «Новое знание», 2004 г. 

3. Дмитриева З.В., Кошелев А.А., Теплова А.И. Хирургия с основами реаниматологии.- Санкт- Петербург: Паритет, 2002 г.
4. Л.И.Колб, С.И.Леонович, Е.Л.Колб  Сестринское дело в хирургии, Минск, Выш.школа, 2007
5. Приказ МЗ РБ № 109 "Гигиенические требования к устройству, оборудованию и содержанию организаций здравоохранения и к проведению санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний в организациях здравоохранения.
6. Приказ МЗ РБ № 165 "О проведении дезинфекции, стерилизации учреждениями здравоохранения


Преподаватель:  Л.Г.Лагодич



Тема лекции    Грыжи живота
Вопросы:
1. Грыжи живота. Классификация. Причины. 
2. Составные элементы грыжи. 
3. Клинические симптомы не ущемленной и ущемленной грыжи, диагностика, дифференциальная диагностика, принципы лечения.

1. Грыжи живота. Классификация. Причины. 
Грыжи брюшной стенки (абдоминальные грыжи) представляют собой выпячивание брюшины, заполненной внутренними органами (сальник, петли кишок и др.), через слабое место в брюшной стенке под кожу. 
     Грыжа живота является одним из самых распространенных хирургических заболеваний у детей и взрослых. Во всем мире от грыжи живота страдают около 50 человек на 100.000 населения.
     Грыжи живота могут появиться как у физически активных людей, так и у людей, которые не занимаются спортом. Грыжа живота может появиться в любом возрасте, но, как правило, грыжа живота чаще всего встречается у мужчин после 50 лет. Некоторые виды грыж чаще встречаются у взрослых (паховая, бедренная грыжи), другие чаще встречаются у детей (пупочная грыжа).

Наиболее распространены следующие виды грыж живота:
        Паховые грыжи (80%)
        Послеоперационные грыжи(8%)
        Пупочные грыжи (8 %)
        Бедренные грыжи (3%)
        Диафрагмальные грыжи (1%)
К категории абдоминальных грыж не относятся грыжи межпозвоночного диска, которые представляют собой выпячивание ядра межпозвоночного диска в полость спинномозгового канала. 
Различают, кроме того, грыжи:
- вправимые;
- не вправимые;
- ущемленные
Причины образования грыжи
 Главной причиной образования грыжи является врожденная индивидуальная особенность брюшной стенки человека, связанная с какой-то ее несостоятельностью (слабостью). Таким образом имеются определенные контингенты людей просто обреченных иметь грыжу в различных возрастах.  В большинстве случаев грыжа живота образуется в результате наличия такого ослабления передней стенки живота  в сочетании с повышением внутрибрюшного давления. Такое повышение у всех людей носит систематический характер, но есть периоды в жизни, когда оно приобретает особую интенсивность: физический труд, беременность и рода, некоторые заболевания (хронические бронхиты, запоры и т.п. Выпячивание (грыжа) происходит в наиболее слабом месте передней брюшной стенки.
Т.о. причинный фактор грыжеобразования - слабость брюшной стенки, производящий фактор - повышение внутрибрюшного давления. Видеоролик
К причинным факторам, которые приводят к ослаблению передней стенки живота, относятся:
        - Индивидуальные особенности строения тела человека
Факторы, которые способствуют повышению давления внутри живота:
        - Беременность и роды (особенно длительные и тяжелые);
        - Продолжительные запоры;
        - Заболевания легких, которые сопровождаются частым кашлем;
        - Тяжелый физический труд;
        - Ожирение;
В развитии грыжи большое значение имеют анатомические особенности строения стенки живота. К наиболее слабым местам живота (участки живота, которые прикрыты только кожей и жиром) относятся: пупочная область (незаращение пупочного кольца), паховая (паховый канал) и бедренная (бедренный канал) область.
У людей, которые занимаются спортом,  слабые места живота прикрыты мышцами. Соответственно у людей, которые занимаются спортом, риск развития грыжи живота невысок, хотя исключить такой процесс нельзя. Приходит время (старость) и, при наличии вышеперечисленных причинных и способствующих факторов грыжа может развиться и у них 
Стадии образования грыжи
Грыжа возникает,  не внезапно! Процесс формирования грыжи длительный и постепенный. Любая грыжа проходит несколько этапов развития. В начале, когда выходное отверстие грыжи имеет еще достаточно упругие стенки и небольшие размеры грыжи выпячиваются только во время нагрузок, кашля или в положении стоя – это так называемые вправляемые грыжи. Далее, по мере расширения грыжевого отверстия под кожу проникают все большие части внутренних органов, и грыжа становится постоянной. Такие грыжи обычно вправляются сами только в положении лежа и снова возникают, когда больной встает на ноги. Если на этом этапе не было предпринято лечение, грыжевое отверстие расширяется еще больше и грыжи более не вправляются в положении лежа, а только лишь при намеренном вталкивании их обратно в брюшную полость пальцами.
Если грыжа, которая ранее легко вправлялась, вдруг, перестала вправляться самостоятельно или стала болезненной, следует как можно скорее обратиться к врачу – так как это может указывать на повышение риска ущемления грыжи.
Мобильность грыжи позволяет отличить ее от других объемных образований внешне напоминающих грыжи – липомы, абсцессы и пр.
Таким образом, основной причиной грыж всегда является врожденная слабость брюшной стенки. Ее образованию способствует тяжелый физический труд и другие нагрузки, связанные с частым повышением внутрибрюшного давления. Для профилактики грыж следует укреплять мышцы, а не только опасаться физических нагрузок.
2. Составные элементы грыжи. 
Грыжевой канал - в норме не существует. Он образуется по мере выхода грыжевого выпячивания в самых слабых местах брюшной стенки.
Грыжевые ворота - кольцо рубцово измененных тканей, пропускающее внутренности.
Грыжевой мешок - полость, высланная брюшиной и образованная вследствие ее выпячивания
Грыжевое содержимое - внутренние органы заполняющие грыжевой мешок, чаще всего большой сальник и тонкий кишечник.

3. Клинические симптомы не ущемленной и ущемленной грыжи, диагностика, дифференциальная диагностика, принципы лечения.
Основным симптомом грыжи является выпячивание в области брюшной стенки. При бедренной и паховой грыжах выпячивание можно обнаружить в паху, при пупочной грыже в области пупка, при послеоперационной грыже в области шрама, оставшегося после операции. Указанное выпячивание у
вправимой грыжи: мягкой консистенции, безболезненное при пальпации, легко вправимое в брюшную полость;
при ущемлении: выпячивание плотной консистенции, болезненное при пальпации, не вправимое в брюшную полость.
Как правило, грыжа живота не приносит больших неудобств пациенту. В большинстве случаев при грыже живота пациент обращается к врачу только из-за наличия косметического дефекта (выпячивания) в области передней стенки живота. Боль не является типичным симптом при грыже живота, однако может присутствовать и усиливаться во время физической нагрузки или длительного стояния на ногах.
Осложнения грыжи
Самым тяжелым осложнением грыжи живота является ущемление грыжи. Ущемление грыжи происходит из-за резкого сжатия стенок
отверстия, через которое грыжа выходит по кожу. В последующием, развивается отек ущемленных органов, что полностью ликвидирует возможность их вправления. В подобном случае органы, выступавшие под кожу (органы формирующие грыжу) полностью теряют кровоснабжение и через некоторое время отмирают.
Клиника ущемленной грыжи: вышеописанное грыжевое выпячивание, обычно, после физической нагрузки, поднятии тяжестей заметно увеличивается в размерах, становится твердым, болезненным и перестает вправляться в брюшную полость. В дальнейшем развиваются явления острой кишечной непроходимости и перитонита.
При наличии болей в области выпячивания ни в коем случае не следует вправлять грыжу обратно поскольку это может повредить внутренние органы!
Если у больного в области грыжи появилась интенсивная боль, то срочно нужно вызвать скорую помощь (скорей всего произошло ущемление грыжи).
Пупочная грыжа у детей
Пупочная грыжа это выпячивание внутренних органов ребенка в области пупка. Чаще всего пупочная грыжа встречается у детей.
У новорожденных детей наличие пупочной грыжи принято считать нормальным явлением. В течение первых месяцев жизни пупочное кольцо, через которое в период беременности проходили сосуды пупочного канатика постепенно сужается и утолщается, а грыжа исчезает. Полное исчезновение пупочной грыжи у ребенка происходит во второй половине первого года жизни, когда ребенок уже активно задействует мышцы брюшного пресса для движений и тем самым сужает пупочное отверстие.
В ряде случаев пупочная грыжа у ребенка не исчезает или возникает вновь. В появлении пупочной грыжи у детей большую роль играют предрасполагающие факторы (факторы, которые ведут к развитию пупочной грыжи). К факторам, которые способны привести к появлению пупочной грыжи у детей относятся: частые запоры, длительный кашель, недостаточная физическая активность ребенка. 
Среди детей пупочная грыжа чаще встречается у девочек (как правило, в 2 раза чаще, чем у мальчиков).
Основные симптомы пупочной грыжи у детей:
- Появления у детей в вертикальном положении выпячивания в области пупка (как правило, лежа на спине, выпячивание вправляется самостоятельно);
- Иногда при пупочной грыже ребенок ведет себя беспокойно, плачет, не имеет аппетита, не хочет играть с другими детьми
Лечение пупочной грыжи у детей
В большинстве случаев даже у тех детей у которых пупочная грыжа не исчезла в конце первого года жизни или появилась вновь, спустя некоторое время (1-4 года) по мере развития брюшного пресса выпячивание исчезает само по себе. Поэтому если в первые годы (или месяцы) пупочная грыжа не причиняет ребенку беспокойства, то никакого хирургического лечения не требуется. Лечение пупочных грыж у детей заключается в назначении ребенку массажа и различных физических упражнений (для укрепления передней стенки живота). При лечении пупочной грыжи у детей массаж выполняют в положении на спине. Сначала при пупочной грыже у детей массируют живот по часовой стрелке слегка сжимая мышцы живота, затем ребенка поворачивают и осторожно массируют спинку. Массаж при пупочной грыже у детей следует выполнять примерно около 5-7 минут каждый день до исчезновения выпячивания. Если к 5 годам выпячивание в области пупка не исчезает, то ребенка следует показать врачу хирургу и сделать операцию по удалению пупочной грыжи. Консервативные лечебные мероприятия (приклеивание монеты и других пелотов к грыжевому выпячиванию и т.п.) неэффективны.

Пупочная грыжа у взрослых
Пупочная грыжа у взрослых встречается относительно редко (5-10%), но в последнее время частота пупочных грыж у взрослых стремительно растет. Это объясняется увеличением продолжительности жизни человека, а также увеличением количества тучных людей. Чаще всего (среди взрослого населения) пупочная грыжа встречается у женщин в возрасте 30 лет. Главной причиной возникновения пупочной грыжи у женщин является ослабление брюшной стенки во время беременности и после родов.

В большинстве случаев при пупочной грыже взрослым показана операция. Как правило, операция по удалению грыжи приводит к полному излечению пациента.
Паховая грыжа
Встречаются чаше, чем все другие грыжи живота (примерно 80% от всех случаев грыж). Как правило, паховые грыжи чаще встречаются у мужчин в возрасте 50-60 лет, реже паховые грыжи встречаются у женщин и у детей. На фото слева - двухсторонняя паховая грыжа у мужчины.
Среди детей паховые грыжи чаще встречаются у мальчиков (особенно у новорожденных), что связано с особенностью развития их организма. У мальчиков и у мужчин через паховый канал проходит семенной канатик и сосуды питающие яичко, поэтому канал шире и вместительнее чем у девочек и у женщин. У мальчиков грыжа из пахового канала может опуститься в мошонку (пахово-мошоночная грыжа). В подобном случае наблюдается стойкое выпячивание в области паха и увеличение мошонки с одной стороны. Пахово-мошоночную грыжу у мальчиков следует отличать от гидроцеле (водянка яичка), при котором тоже наблюдается одностороннее увеличение мошонки, но нет выпячивания внутренних органов под кожу.
У девочек паховые грыжи наблюдаются исключительно редко и протекают легче чем у мальчиков. Паховые грыжи у девочек выступают под кожу в области паха, доходя до больших половых губ.
Симптомы паховой грыжи:
        - Выпячивание в паховой области (чаще с одной стороны, реже с обеих сторон)
        - Увеличение мошонки с одной стороны (на поздних стадиях развития грыжи)
        - Иногда при паховых грыжах пациент указывает на боль в области выпячивания (грыжи). Как правило, боль при паховой грыже распространяется в поясницу или в половые органы и усиливается после физической нагрузке или длительного стояния.
        - Может быть, учащенное мочеиспускание, боль при мочеиспускании
Различают паховые грыжи прямые и косые, врожденные и приобретенные. Дифференциальный диагноз возможен только на операции. На рис. слева - прямая паховая грыжа
Бедренные грыжи
В отличие от паховых грыж, которые чаще встречаются у мужчин и мальчиков, бедренными грыжами чаше страдают женщины. При бедренных грыжах выпячивание органов брюшной полости происходит по бедренному каналу, внизу живота (ниже, чем при паховых грыжах) вблизи половых органов.
Основные симптомы бедренной грыжи – это появление припухлости и дискомфорта с одной стороны в паху.
Послеоперационные грыжи
Являются частым осложнением операций проводимых на органах брюшной полости. Образование послеоперационных грыж связано с истончением мышц и соединительной ткани в области послеоперационного рубца (появление «слабого места») с последующим выпячиванием органов брюшной полости через послеоперационный рубец под кожу. Чаще всего послеоперационные грыжи образуются у женщин перенесших кесарево сечение.


К послеоперационным грыжам также могут относиться рецидивы паховых, бедренных или пупочных грыж, которые возникают после операции по удалению грыжи.
Симптомы послеоперационной грыжи такие же, как и в случае других видов грыжи: образование выпячивания (в данном случае на месте послеоперационного рубца), боль или дискомфорт в области выпячивания.
Диафрагмальные грыжи
Диафрагмальные грыжи представляют собой выпячивание желудка или кишечника через отверстия в диафрагме. 
Принципы лечения 
Лечение паховых, бедренных и послеоперационных грыж одинаково. Устранить грыжу живота можно только оперативным путем. Применение корсетов, бандажа, повязок с пелотом, как правило, не ведет к излечению грыжи. Оно, одной стороны - несколько замедляет развитие грыжи, а с другой стороны - способствует грыжеобразованию за счет развития дряблости брюшной стенки от постоянного пользованием бандажом. В итоге, бандаж для лечения грыж не должен рекомендоваться. В большинстве случаев (у взрослых) повязка с пелотом (бандаж) является временной или вынужденной мерой лечения грыжи живота. Бандаж при грыжах следует использовать только в том случае, когда операция по каким-либо причинам не может быть выполнена в ближайшее время.
Операция по удалению грыжи живота противопоказана в следующих случаях:
        - Люди пожилого возраста
        - Больные онкологическими заболеваниями
        - Беременные женщины
Операция по удалению грыжи
Во всем мире хирургический метод (операция) является основным методом лечения грыж живота. Хирургический метод лечения грыжи живота заключается в ушивании (пластике) отверстий и грыжевых ворот, через которые выходят грыжи специальными приемами их ушивания. В последнее 10-летие открыта принципиально новая страница в лечении грыж. Пластика грыжевых ворот заменена ненатяжными методами
операции, заключающимися в имплантации синтетических протезов (сеток) в слабых местах брюшной стенки через которые происходит выпячивание внутренних органов (в случае больших или рецидивирующих грыж). Синтетические сетки, могут иметь различную форму и размеры в зависимости от локализации грыжи (см.фото).
Синтетический протез при грыже живота формируют мощный рубец, который надежно закрывает дефект (слабое место) передней стенки живота.
Операции по удалению грыжи у взрослых и детей проводят под общим наркозом (в некоторых случаях у взрослых возможно проведение операции под местным наркозом). В зависимости от сложности, операция по удалению грыжи длится до 30 минут до нескольких часов.
Лечение дифрагмальной грыжи требует более сложной операции 
После операции по удалению грыжи больному рекомендуют покой и отказ от физических нагрузок до завершения формирования послеоперационного рубца (примерно 2 месяца после операции).