Среднее специальное образование медицинского профиля

преподаватель ЛАГОДИЧ Леонтий Григорьевич, врач-хирург

Специальность 2-79 01 01 "Лечебное дело", профиль "Хирургия с основами травматологии"

Теоретические занятия (курс лекций), планы практических занятий

МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ


ПЛАН УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ № 14

Дата  согласно календарно-тематическому плану
Группы: Лечебное дело

Количество часов:   2

Тема учебного занятия:     Местное обезболивание

Тип учебного занятия:  урок изучения нового учебного материала
Вид учебного занятия:  лекция
Цели обучения, развития и воспитания:    Сформировать знания об основных видах местной анестезии, области их применения и используемых препаратах. Сформировать знания об осложнениях местной анестезии, особенностях наблюдения за пациентами во время и после местной анестезии.
Формирование:  знаний по вопросам:
1. Понятие о местной анестезии. Показания и противопоказания. Виды местной анестезии: поверхностная, инфильтрационная, проводниковая, спинномозговая, эпидуральная анестезия, область их применения и лекарственные препараты. Новокаиновые блокады, виды, показания к применению. 
2. Осложнения местной анестезии. Наблюдение за пациентом.
Развитие:  самостоятельного мышления, воображения, памяти, внимания, речи учащихся (обогащение словарного запаса слов и профессиональных терминов)
Воспитание: чувств и качеств личности (мировоззренческих, нравственных, эстетических, трудовых).
ПРОГРАМНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ:
В результате усвоения учебного материала учащиеся должны знать:       основные виды местной анестезии, область их применения, применяемые лекарственные препараты, осложнения местной анестезии, особенности наблюдения за пациентами во время и после местной анестезии.
Материально-технического обеспечение учебного занятия:           презентация, ситуационные задачи, тесты 

ХОД ЗАНЯТИЯ
1. Организационно-воспитательный момент:  проверка явки на занятия, внешний вид, средства защиты, одежда, ознакомление с планом проведения занятия - 5 минут.
2. Ознакомление с темой, вопросами (см.ниже текст лекции), постановка учебных целей и задач - 5 минут:
4. Изложение нового материала (беседа) - 50 минут
5. Закрепление материала -  8 минут:  
6. Рефлексия: контрольные вопросы по изложенному материалу, трудности в его понимании - 10 минут.  
2. Опрос учащихся по предыдущей теме - 10 минут    
7. Задание на дом - 2 минуты.                 Итого: 90 минут.

Задание на дом: [1] стр.    [2] стр.   , 

Литература:

1. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Общая хирургия.- Минск: Выш.шк., 2008 г.

2. Грицук И.Р. Хирургия.- Минск: ООО «Новое знание», 2004 г. 

3. Дмитриева З.В., Кошелев А.А., Теплова А.И. Хирургия с основами реаниматологии.- Санкт- Петербург: Паритет, 2002 г.
4. Л.И.Колб, С.И.Леонович, Е.Л.Колб  Сестринское дело в хирургии, Минск, Выш.школа, 2007
5. Приказ МЗ РБ № 109 "Гигиенические требования к устройству, оборудованию и содержанию организаций здравоохранения и к проведению санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний в организациях здравоохранения.
6. Приказ МЗ РБ № 165 "О проведении дезинфекции, стерилизации учреждениями здравоохранения


Преподаватель:  Л.Г.Лагодич

ТЕКСТ ЛЕКЦИИ

Тема:      Местное обезболивание
Вопросы:
1. Понятие о местной анестезии. Показания и противопоказания. Виды местной анестезии: поверхностная, инфильтрационная, проводниковая, спинномозговая, эпидуральная анестезия, область их применения и лекарственные препараты. Новокаиновые блокады, виды, показания к применению. 
2. Осложнения местной анестезии. Наблюдение за пациентом.

Сравнительная оценка местного и общего обезболивания: Видеоролик
Общее обезболивание
- Полноценная и полная анестезия близкая к биологическому сну;
- Полня релаксация пациенты, снятия мышечного напряжению брюшной стенки;
- Значительная токсичность анестетиков
Недостатки:
- Требуется множество дорогостоящей аппаратуры
Местная анестезия
- безопасность;
- простота методики;
- дешевизна
Недостатки:
- отсутствие длительного аналгетического эффекта;
- из-за не полной релаксации трудно производить ревизию органов брюшной полости;
- не достаточная мышечная релаксация;
- минимальное количество аппаратуры, простая методика;
- отсутствие раздражения верхних дыхательных путей;
- малая токсичность;
- не применима у детей и взрослых с лабильной психикой
Общий вывод: каждому пациенту свой вид обезболивания!

1. Понятие о местной анестезии. Показания и противопоказания. Виды местной анестезии: поверхностная, инфильтрационная, проводниковая, спинномозговая, эпидуральная анестезия, область их применения и лекарственные препараты. Новокаиновые блокады, виды, показания к применению. 
Местная анестезия – обезболивание, достигающееся воздействием анестезирующего вещества на нервные окончания и стволы в месте операции или на протяжении этих стволов. 
Согласитесь, что не логично, не разумно и не рационально для того, что бы выключить свет в одной комнате отключать рубильник во всем доме.
Местная анестезия обычно используется в амбулаторной практике при небольших хирургических вмешательствах или диагностических исследованиях, амбулаторное и военно-полевой хирургии. Местную анестезию используют при наличии противопоказаний к общей анестезии (наркозу).
Сравнивать местную анестезию с наркозом не правильно. У каждого метода обезболивания есть свои "плюсы" и "минусы". В обоих случах достигается главная цель - снятие боли при оперативных вмешательствах
Рассмотрим минусы:
Общая анестезия: высокая степень риска, опасна для ослабленных больных;
Местная анестезия: остается сохраненным сознание, что не приемлемо у психоэмоциональных больных, у подростков и детей. Но, в принципе, это же может быть и плюсом для ослабленных больных; при некоторых способах (местная инфильтрационная анестезия) не полное обезболивание в процессе операции, не исключаются на 100% болеве ощущения;
Выбор способа анестезии следовать оставлять за врачами анестезиологом и хирургом, а не вязать их инициативу своими пожеланиями и запросами. Они грамотно выберут наиболее оптимальный способ и метод анестезии.
Виды местной анестезии: поверхностная, инфильтрационная, проводниковая, спинномозговая, эпидуральная анестезия, область их применения и лекарственные препараты. 
1. Поверхностная анестезия предполагает нанесение анестетиков на кожу или слизистые, охлаждение. Для этого используются хлорэтил, местноанестезирующие вещества (1-5% растворы кокаина, 10% раствор новокаина, 0,25-3% растворы дикаина, 2-5% растворы лидокаина и тримекаина и другие).
2. Инфильтрационная анестезия. Способ разработан А.В.Вишневским, назвается "Анестезия методом тугого ползучего инфильтрата" и многие годы был верным помощником хирургов, особенно, когда наркоз был не доступен по тем или иным причинам. Незаменим в военно-полевых условиях.



Техника: тонкой иглой на месте разреза кожи делается "лимонная корочка" (рис. сверху), затем вводится в мягкие ткани 0,25-0,5% раствор новокаина в количестве до 500 мл. (или других более современных анестетиков), в результате чего возникает пропитывание тканей в области операции раствором местного анестетика и блокируется проводимость нервных импульсов. При инфильтрационной анестезии достигается не только обезболивание, но и другая цель – гидравлическая препаровка тканей, которая значительно облегчает манипуляции хирурга и уменьшает кровопотерю.
3. Регионарная анестезия – анестетик вводится в непосредственной близости к нервному стволу.
Виды регионарной анестезии:
а) Проводниковая – анестетик вводится вблизи нервного узла, нервного сплетения или ствола периферического нерва (например, при удалении зубов).
б) Спинномозговая (синонимы: люмбальная, эпидуральная, субдуральная анестезия, субарахноидальная анестезия) основана на введении анестетика соответственно в спинно-мохговой канал, эпилдупальное, субдуральное и субарахноидальное пространства спинного мозга. При этом временно утрачивается чувствительность и функция органов, получающих иннервацию ниже места введения препарата. Подобная анестезия используется при операциях на желудке, кишечнике, печени и желчных путях, селезенке, органах малого таза, нижних конечностях. Противопоказания к спинномозговой анестезии: шок, тяжелая интоксикация, снижение артериального давления, тяжелая патология внутренних органов, воспалительные заболевания кожи в месте предполагаемой инъекции препарата, деформации позвоночника и др.
Применяемые анестетики (лидокаин, бупивакаин, ропивакаин) вводятся в эпидуральное пространство позвоночника через специальный катетер. Подобное обезболивание практически безопасно используется при анальгезии груди, живота, паховой области и ног, часто применяется при родах. Преимуществом эпидуральной анестезии является использование очень малых доз анестетиков, редкие побочные явления (тошнота, рвота, снижение артериального давления и др.)
в) Внутрисосудистая – внутривенная анестезия (не путать с внутривенным наркозом), которую используют при операциях на конечностях, когда анестетик вводится в конечность, на которую наложен кровоостанавливающий жгут. Разновидностью внутрисосудистой анестезии является внутрикостная анестезия.

Местная анестезия начинается с премедикации (подготовительного лечения, когда больному вводят 1-2% раствор промедола, 0,1% раствор атропина, 0,25% раствора дроперидола или транквилизаторы.
Внутривенное введение препаратов обеспечивает физиологический сон и хорошее обезболивание, устраняет чувства тревоги и страха. Подобная анестезия используется при непродолжительных, малотравматичных операциях для обеспечения максимального комфорта пациентов. Иногда внутривенная анестезия входит в состав комплексного обезболивания (включающего масочный наркоз с сохранением самостоятельного дыхания или переводом на искусственную вентиляцию легких).
Противопоказания к местной анестезии:
- непереносимость местных анестетиков;
- нарушения психики больного;
- детский возраст;
- повреждение тканей (грубые рубцы, выраженное воспаление, препятствующие выполнению инфильтрационной анестезии, кровотечение).

Новокаиновые блокады, виды, показания к применению. 
Новокаи́новая блока́да - метод неспецифической терапии, заключающийся во введении в ткани раствора новокаина. Новокаин снимает сильное раздражение в патологическом очаге, выключает периферическую иннервацию, в результате чего наступает обезболивание. Действуя как слабый раздражитель, новокаин улучшает трофику тканей. С целью усиления и удлинения обезболивающего эффекта к раствору новокаина добавляют дикаин, лидокаин, тримекаин, а для пролонгирования действия — 8% раствор желатина, растворы крупномолекулярных кровезаменителей, этиловый спирт. В ряде случаев в раствор новокаина добавляют антибиотики, витамины и др.

Показания к применению новокаиновой блокады разнообразны: 
- воспалительные процессы, 
- нарушения тонуса мышц, 
- болевой синдром при ранениях, переломах, вывихах, заболеваниях сосудов, 
- печеночная и почечная колика и др. 
Под влиянием новокаиновой блокады уменьшается или снимается спазм мышц, возрастает тонус мышц при их атонии, может быть замедлено или приостановлено развитие воспалительного процесса.
В общем виде техника новокаиновой блокады состоит в следующем. Больному, лежащему на операционном столе, после обработки операционного поля в толщу кожи тонкой иглой вводят раствор новокаина до появления желвака, напоминающего лимонную корочку. Затем меняют тонкую иглу на длинную и продвигая ее в ткани непрерывно вводят раствор новокаина. Периодически снимают шприц с иглы и контролируют возможность прокола сосуда с развитием кровотечения. После достижения необходимой глубины вводят весь раствор, извлекают иглу, место пункции прижимают на 2 мин стерильным марлевым шариком и заклеивают асептической наклейкой. При несоблюдении техники выполнения новокаиновой блокады возможны повреждения иглой внутренних органов, кровотечение, попадание раствора в кровеносный сосуд. Важным условием новокаиновой блокады является безупречное владение техникой ее выполнения.
Наибольшее распространение и применение получили следующие виды новокаиновых блокад:
- вагосимпатическая, 
- загрудинная, 
- паравертебральная, 
- блокада межреберных нервов, 
- паранефральная, 
- блокада ганглиев поясничного симпатического ствола, 
- блокада круглой связки печени, 
- блокада семенного канатика, 
- внутритазовая, 
- пресакральная, 
- футлярная блокада конечностей, 
- внутрикостная пролонгированная и короткая новокаиновая блокады и др.

Рекомендую широко использовать в практике фельдшера очень удобные, доступные в применении в амбулаторной хирургии и максимально эффективные спирт-новокаиновые блокады.
Спирт-новокаиновую блокаду проводят при лечении переломов, контрактур, радикулита, облитерирующих заболеваний сосудов конечностей, трещин заднего прохода. Раствор для этой блокады, позволяющей достичь пролонгированного обезболивающего эффекта, состоит из 20 мл 95% этилового спирта, 2 г новокаина, 80 мл дистиллированной воды. При переломах ребер 3—4 мл раствора вводят под нижний край ребра, проксимальнее места перелома; при переломах поперечных отростков позвонков — 5 мл в гематому; при переломах костей предплечья и голени, плечевой и бедренной кости 8—15 мл в гематому. При вторичных радикулитах 5—6 мл разведенного в 2 раза раствора инъецируют к месту выхода задних спинномозговых корешков из межпозвоночных отверстий. При облитерирующем эндартериите проводят блокаду бедренной артерии путем периартериального введения 5—8 мл раствора. Это приводит к химической денервации периартериального симпатического сплетения и ликвидации ангиоспазма.
Спирт-новокаиновую блокаду (по Аминеву) осуществляют при хронических анальных трещинах, кокцигодинии для блокады копчикового нервного сплетения. Положение больного — на спине с согнутыми и приведенными к животу ногами. У наружного края трещины в параректальную клетчатку вводят 5 мл 1% раствора новокаина, через 2—3 мин иглу продвигают под основание трещины на глубину 1 см и вводят 1 мл 70% спирта. При необходимости введения большого количества такой смеси можно использовать смесь в шприце в соотношении новокаин 1%-спирт 70о, как 10:2 (8 частей новокаина и 2 части спирта). При кокцигодинии такой смесью обкалывается копчик с трех сторон и смесь подводится по сам копчик

Применяемые виды блокад и фото смотреть здесь:   http://dic.academic.ru/dic.nsf/enc_medicine/20435/



2. Осложнения местной анестезии. Наблюдение за пациентом. Организация сестринского процесса

Осложнения местной анестезии крайне редки. Могут быть: возбуждение, головокружение, дрожание рук, аллергические реакции, бледность, потливость, брадикардия, гипотензия, снижение артериального давления, судороги и др. Избежать осложнений помогает предварительная беседа с больным (уточнение непереносимости препаратов), тщательное соблюдение дозировки и техники анестезии. Анестезия проводится бригадой в составе врача-анестезиста и медсестры анестезистки. Ими же в процессе операции осуществляется тщательное наблюдение за больным. После операции наблюдение осуществляется палатной медсестрой. После внутривенной анестезии гораздо меньше осложнений, чем  при наркозе.
2. Составление набора инструментов для местной анестезии
Местную анестезию при операциях применяют по методу тугого ползучего инфильтрата и в виде регионарной (внутрикостной, плексусной, проводниковой, эпидуральной и спинальной) анестезии.
Местная инфильтрационная анестезия. Для введения местного анестетика при производстве инфильтрационной анестезии используют 2 шприца: 2–5 и 10–20 мл. Кроме того, применяют иглы различной длины и диаметра. В качестве местного анестетика используют 0,25% раствор новокаина или тримекаина (лучше подогретый).
Маленьким шприцом с присоединенной к нему кожной иглой интрадермально по ходу предполагаемого разреза вводят 5 мл раствора новокаина, образуя при этом кожный желвак в виде так называемой «лимонной корочки». Каждый последующий вкол иглы делают по периферии желвака, образованного раствором анестетика при предыдущем вколе, чтобы пациент не испытывал дополнительной боли от уколов. Иглу стараются по возможности ввести внутрикожно на всю ее длину, предпосылая при этом вперед раствор новокаина.
После окончания обезболивания кожи меняют шприц, берут более длинную иглу (иглы) и также на всю длину предполагаемого разреза нагнетают раствор новокаина сначала в подкожную клетчатку, а затем непосредственно под апоневроз (осторожно, чувствуя его прокол). Дальнейшее обезболивание тканей по ходу операции осуществляют послойно, под контролем глаза с получением тугих, ползучих массивных инфильтратов. Делать это необходимо по возможности до вскрытия фасций, брюшины и т. д., так как только в этом случае можно создать тугую инфильтрацию, предотвратить изливание новокаина в рану и добиться эффективной анестезии. Инъекции делают медленно, раствор предпосылают движению иглы. Инфильтраты можно направлять с разных сторон навстречу друг другу, окружая анатомическую область, где выполняется операция.
Материальное обеспечение: шприцы 2–5 и 10–20 мл. и иглы различной длины и диаметра

Преподаватель: Л.Г.Лагодич

ПЛАН ПРАКТИЧЕСКОГО УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ № 7

Дата  согласно календарно-тематическому плану 
Группы: Лечебное дело

Количество часов:   4

Тема учебного занятия:  Общее и местное обезболивание 

Тип учебного занятия: урок закрепления знаний и совершенствования умений и навыков
Вид учебного занятия:  самостоятельная работа, опрос, коррекция знаний, тестирование
Цели обучения, развития и воспитания:    Научить подготавливать пациента к общей и местной анестезии, наблюдать за пациентом во время и после анестезии. Сформировать навыки проведения поверхностной и инфильтрационной анестезии.
Формирование: 
-закрепление знаний по вопросам:
1. Знакомство с аппаратурой и вспомогательным оснащением для ингаляционного наркоза.
2. Подготовка пациента к общей анестезии. Наблюдение за пациентом  после наркоза.
3. Основные препараты для местной анестезии. Техника проведения поверхностной и инфильтрационной анестезии. Наблюдение за пациентом во время и после местной анестезии. 
4. Осложнения общей и  местной анестезии, ПМП.
- совершенствование:
практических умений:
24. 
25.   

Развитие:  самостоятельного мышления, воображения, памяти, внимания, речи учащихся (обогащение словарного запаса слов и профессиональных терминов)
Воспитание: чувств и качеств личности (мировоззренческих, нравственных, эстетических, трудовых).
В результате усвоения учебного материала учащиеся должны знать и уметь:  -              .
Материально-технического обеспечение учебного занятия: .ситуационные задачи, тесты, СИЗ, перевязочный материал.        

ХОД ЗАНЯТИЯ
1. Организационно-воспитательный момент:  проверка явки на занятия, готовности к работе в стационаре хирургического профиля (внешний вид, средства защиты, одежда), ознакомление с планом проведения занятия - 5 минут.
2. Самоподготовка и опрос учащихся - 45 минут
3. Ознакомление с темой, вопросами, постановка учебных целей и задач - 10 минут.

4. Изложение нового материала (беседа) - 60 минут

5. Закрепление материала -  45 минут: практическая работа в учебной комнате по освоению техники манипуляций, в стационаре с хирургическими больными, в перевязочной, на посту по уходу за больными, осмотр профильных больных с преподавателем, решение ситуационных задач, тестов. 
6. Рефлексия - контрольные вопросы по изложенному материалу, трудности в его понимании - 10 минут. 
7. Задание на дом - 5 минут.                 Итого: 180 минут.

Задание на дом: [1] стр. 29-31,  [2] стр. 31-36 

Литература:
1. Колб Л. И., Леонович С.И., Яромич И.В. Общая хирургия.- Минск: Выш. шк, 2003 г.
2. Грицук И.Р. Хирургия.- Минск: ООО «Новое знание», 2004 г. 
3. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Сестринское дело в хирур-гии.- Минск:  Выш. шк, 2007 г.
4. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Хирургия в тестах и задачах Практикум.- Минск:  Выш. шк, 2007 г.
5. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Сестринское дело в хирур-гии.- Минск:  Выш. шк, 2007 г.
6. Яромич И.В. Сестринское дело.- Минск: Выш. шк., 2003 г.
7. Яромич И.В. Скорая и неотложная медицинская помощь. Минск: Выш.шк., 2002 г.
8. Дмитриева З.В., Кошелев А.А., Теплова А.И. Хирургия с основами реаниматологии.- Санкт-Петербург: Паритет, 2001.
9. Инькова А.Н., Исаян А.Л., Стадников А.А. Справочник врача скорой и неотложной медицинской помощи.- Ростов на Дону: Феникс, 2001 г.
10. Кабарухин В.В. Фельдшер скорой помощи.- Ростов на Дону: Феникс, 2005.
11. Морозова А.Д., Конова Т.А. Хирургия.- Ростов на Дону: Феникс, 2005.
12. Петров С.В. Общая хирургия. Санкт-Петербург: Лань, 2002.
13. Шотт А.В. Курс лекций по частной хирургии.- Минск: Асар, 2004.
14. Частная хирургия. Под ред. Ю.Л.Шевченко.- Санкт-Петербург: Спец лит, 2002.
15. Котельников Г.П. Травматология.- Москва: АСАДЕМА, 2004.