Среднее специальное образование медицинского профиля

преподаватель ЛАГОДИЧ Леонтий Григорьевич, врач-хирург

Специальность 2-79 01 01 "Лечебное дело", профиль "Хирургия с основами травматологии"

Теоретические занятия (курс лекций), планы практических занятий

АНАЭРОБНАЯ РАНЕВАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ (ГАЗОВАЯ ГАНГРЕНА)


ПЛАН УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ № 33

Дата  согласно календарно-тематическому плану
Группы: Лечебное дело
Дисциплина: Хирургия с основами травматологии
Количество часов:   2

Тема учебного занятия    Анаэробная раневая хирургическая инфекция (газовая гангрена).
Тип учебного занятия:  урок изучения нового учебного материала
Вид учебного занятия:  лекция
Цели обучения, развития и воспитания: формирование знаний об острой анаэробной специфической инфекции (газовая гангрена), клинических проявлениях, принципах диагностики, лечения, профилактики.  
Обучение:   по указанной  теме.
Развитие:  самостоятельного мышления, воображения, памяти, внимания, речи учащихся (обогащение словарного запаса слов и профессиональных терминов)
Воспитание:  ответственности за жизнь и здоровье больного человека в процессе профессиональной деятельности.
В результате усвоения учебного материала учащиеся должны:    знать факторы, способствующие развитию анаэробной инфекции, симптоматику газовой гангрены,  принципы ее  диагностики, дифференциальной диагностики, лечения, профилактики
Материально-технического обеспечение учебного занятия:           презентация, ситуационные задачи, тесты 

ХОД ЗАНЯТИЯ
Организационно-воспитательный момент:  проверка явки на занятия, внешний вид, наличие средств защиты, одежда, ознакомление с планом проведения занятия;
Опрос учащихся
Ознакомление с темой, постановка учебных целей и задач
Изложение нового материала, вопросы (последовательность и методы изложения):
1. Факторы, способствующие развитию анаэробной инфекции. Возбудители.
2. Газовая гангрена, клиническая картина,, диагностика, дифференциальная диагностика. Принципы лечения.
3. Неклостридиальная анаэробная инфекция (гнилостная инфекция). Возбудители, клиническая картина,, диагностика, дифференциальная диагностика. Принципы лечения.
Закрепление материала: решение ситуационных задач, тестовый контроль  
Рефлексия: самооценка работы учащихся на занятии;  

Задание на дом: [1] стр. 168-170;  [2] стр. 345-348 

Литература:

1. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Общая хирургия.- Минск: Выш.шк., 2008 г.

2. Грицук И.Р. Хирургия.- Минск: ООО «Новое знание», 2004 г. 

3. Дмитриева З.В., Кошелев А.А., Теплова А.И. Хирургия с основами реаниматологии.- Санкт- Петербург: Паритет, 2002 г.
4. Л.И.Колб, С.И.Леонович, Е.Л.Колб  Сестринское дело в хирургии, Минск, Выш.школа, 2007
5. Приказ МЗ РБ № 109 "Гигиенические требования к устройству, оборудованию и содержанию организаций здравоохранения и к проведению санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний в организациях здравоохранения.
6. Приказ МЗ РБ № 165 "О проведении дезинфекции, стерилизации учреждениями здравоохранения


Преподаватель:  Л.Г.Лагодич



Тема лекции:  Анаэробная раневая хирургическая инфекция
Вопросы:
1. Факторы, способствующие развитию анаэробной инфекции. Возбудители.
2. Газовая гангрена, клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика. Принципы лечения.
3. Неклостридиальная анаэробная инфекция (гнилостная инфекция). Возбудители, клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика. Принципы лечения.

1. Факторы, способствующие развитию анаэробной инфекции. Возбудители.
Газовая гангрена – это инфекционное заболевание, которое вызывает особая разновидность бактерий – клостридии. Клостридия - облигатны (обязательный) анаэроб, т.е. бактерия может существовать только в бескислородной среде Эти микроорганизмы в большом количестве присустствуют в кишечнике человека и животных, откуда с экскрементами попадают в почву и в уличную пыли. Для того чтобы клостридия приобрела способность вызывать газовую гангрену, она должна попасть в такие условия, где отсутствует кислород. При попадании в кислородные условия бактерия образует споры. Они могут оставаться жизнеспособными очень длительное время.
Заражение происходит, когда клостридии попадают с земли в рану. Наиболее благоприятное условие для этих бактерий – колотые раны, длинные и узкие. Например, после того, как человек наступил на гвоздь, рана быстро затягивается, в итоге попавшие с гвоздя внутрь клостридии оказываются в замкнутом пространстве, в котором отсутствует кислород. Они начинают размножаться, вырабатывать токсины и газ.
Вероятность заражения намного выше, если рана не была сразу обработана антисептиками. Чаще всего клостридии поражают ткани, в которых нарушен кровоток. Атеросклероз, варикозная болезнь, сердечная недостаточность, сахарный диабет, облитерирующий эндартериит – все эти состояния способствуют развитию газовой гангрены.
Таким образом, главные факторы, способствующие развитию гангрены:
- наличие колотой раны, длинной и узкой, создающей бескислородные условия для развития клостридии;
- загрязнение раны почвой;
- наличие в области раны тканей с нарушенным кровотоком

2. Газовая гангрена, клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика. Принципы лечения.
Первые симптомы заболевания возникают спустя 6 часов после инфицирования клостридиями. Больной чувствует ухудшение состояния, у него повышается температура тела, усиливается сердцебиение. Кожа приобретает сероватый или синюшный оттенок.
Вокруг раны возникает отек, сильная боль. Края раны выглядят безжизненными. Внутри она становится сухой: нет ни крови, ни сукровицы, ни гноя. Если рана настолько большая и глубокая, что в ней можно рассмотреть мышцы, то они становятся серыми, как будто вареными. Отек вокруг раны быстро усиливается. Если повязать на пострадавшую ногу нитку, то уже через несколько минут она вопьется в кожу.
Заболевание получило название «газовая гангрена» за счет того, что клостридии выделяют газ. Если нажать на кожу рядом с раной, то возникнет специфический хруст, станут выделяться пузырьки с неприятным сладковато-гнилостным запахом.
Бактерии выделяют большое количество токсинов. Поэтому и общее состояние больного сильно ухудшается. Спустя некоторое время падает артериальное давление, развивается шок. Может наступить гибель.
Таким образом, главными местными симптомами газовой гангрены являются:
- отёчность;
- наличие газа в мягких тканях;
- распад мышц;
- отсутствие симптомов, характерных для воспалительного процесса.
Общие симптомы. 
Инкубационный период при анаэробной инфекции короткий - 2 - 3 суток. Редко наблюдается молниеносная форма газовой гангрены. Общие симптомы заболевания:
- тахикардия;
- снижение артериального давления;
- возбуждение больного, говорливость (иногда, наоборот, подавленное настроение);
- мучительная бессонница;
- температура тела с самого начала болезни повышена, часто выше 38 - 390С. Гипертермия является плохим прогностическим симптомом;
Осложнения газовой гангрены
Под действием токсинов клостридий, которые выделяются в кровь, происходит распад красных кровяных телец – эритроцитов. В результате развивается анемия, состояние еще больше ухудшается. Может развиваться недостаточность функции почек: при этом вредные продукты обмена перестают выделяться с мочой, отравляют организм.
Принципы лечения
При подозрении на развитие газовой гангрены необходимо сочетание активного хирургического лечения с энергичными общими мероприятиями. Необходимо провести широкое вскрытие всех подозрительных участков, иссечь все нежизнеспособные ткани. Широкими параллельными (ломпастными) разрезами следует рассечь фасции и мягкие ткани на всю глубину. Правильное дренирование должно обеспечить отток отделяемого из раны. Следует особо подчеркнуть, что раны должны оставаться открытыми. Необходимо введение в дно и края ран антибиотиков широкого спектра действия. При подтверждении диагноза и распространении гангрены необходима немедленная ампутация или экзартикуляция конечности. Рану после ампутации зашивать нельзя. В качестве дополнения к операции, но не вместо неё, показана гипербарическая оксигенация. Для этой цели больного помещают в камеру с повышенным давлением (до 3 атмосфер), в первые сутки не менее 3 раз по 2 - 2,5 ч. В последующие дни сеансы могут проводиться 1 раз в день.
Кроме того, сразу после выявления гангрены, необходима интенсивная инфузионная терапия с введением альбумина, плазмы, растворов электролитов и белков. Больным анемией проводится переливание свежеприготовленной одногруппной цельной крови или эритроцитарной массы. Одновременно внутривенно или внутриартериально начинают вводить высокие дозы антибиотиков.
Противогангренозные сыворотки (при выявлении возбудителя - моновалентные, а при не установленном - поливалентные) вводят внутривенно в дозе 150000 АЕ. Сыворотку растворяют в изотоническом растворе хлорида натрия и нагревают до 36 - 37оС.
Гангренозный больной должен быть изолирован.

3. Неклостридиальная анаэробная инфекция (гнилостная инфекция). Возбудители, клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика. Принципы лечения.
Гнилостная инфекция развивается под влиянием факультативных анаэробов В. colli, В. putrificus, В. proteus vulgaris и др., нередко находящихся в ассоциации со стрептококками и стафилококками. Эта инфекция характеризуется гнилостным распадом тканей с образованием геморрагического, зловонного экссудата, называемого ихором. Вначале он имеет серо-кровянистый цвет, а затем приобретает цвет мясных помоев.
Патогенез. Гнилостные микробы кишечного тракта при дисбактериозе и нарушении кишечного барьера могут проникать во внутреннюю среду организма и вызывать эндогенную гнилостную инфекцию. Это наблюдается при инвагинациях, ущемлениях кишечника и его ранениях. Экзогенная гнилостная инфекция возникает при тяжелых ранах с размозжением тканей и образованием значительных ниш и карманов. Гнилостные микробы живут и размножаются в мертвых тканях, в здоровые ткани они не проникают. Таким образом, для развития гнилостной инфекции прежде всего необходимы мертвые ткани или разлагающиеся сгустки крови при нарушенном кровообращении и недостатке кислорода в раневой среде. В таких условиях под влиянием ферментов, выделяемых гнилостными микробами, происходит распад мертвых тканей. Это сопровождается накоплением в очаге инфекции чрезвычайно ядовитых продуктов (птомаинов и токсальбуминов, газа и ихора). Продукты гниения тканей резко снижают воспалительную реакцию, фагоцитоз, защитную функцию местной ткани и полностью подавляют жизнь клеток в зоне непосредственного воздействия; всосавшись в кровь, они вызывают тяжелую интоксикацию организма, резко снижают функцию нервной системы и внутренних органов, вызывая в последних дегенеративные перерождения и некрозы.
Клинические признаки. Вначале гнилостная инфекция проявляется в виде прогрессирующего воспалительного отека. При наличии раны из нее на второй день начинает выделяться жидкий ихор.
Омертвевающие ткани дряблые, расползаются, зеленовато-серого и черно-бурого цвета. Наблюдается аррозионное кровотечение. Образовавшиеся до развития инфекции грануляции некротизируются, и процесс переходит на глубжележащие ткани и органы. В короткие сроки омертвевают сухожилия, сухожильные влагалища, мышцы и процесс, расширяясь, захватывает все новые и новые участки тела; на конечностях отпадают фаланги пальцев, а у животных - копыта. Все эти изменения сопровождаются сильной интоксикацией организма, высокой температурой тела, учащенными пульсом и дыханием; состояние животного резко угнетено.
Прогноз осторожный или неблагоприятный. В запущенных случаях лечение не приносит положительных результатов.